Клиническая задача
Больной С., 42 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на постоянные интенсивные боли в левом коленном, голеностопных, плюснефаланговых суставах 1-х пальцев обеих стоп, ряде проксимальных межфаланговых суставов кистей. Настоящее ухудшение после злоупотребления алкоголем в течение 7 дней, когда появилась сильная боль, припухлость, локальная гиперемия и гипертермия левого коленного сустава, голеностопных, плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, ряда пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Из анамнеза заболевания известно, что впервые приступ острого артрита плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы развился 10 лет назад, в последующем артриты рецидивировали, суставной процесс постепенно принял полиартритический характер. К врачам пациент не обращался, самостоятельно эпизодически принимал нимесулид. 5 лет назад на диспансеризации впервые выявлена гипергликемия (уровень сахара крови натощак 13,6 ммоль/л) и гиперурикемия (сывороточный уровень мочевой кислоты 572 мкмоль/л). Пациенту была назначена сахароснижающая и урикостатическая терапия. Назначенную терапию пациент не принимал, диеты не придерживался. Последние 4 года наблюдается стремительный рост тофусов с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей, стоп, обострение подагрического артрита с кратностью до 5–6 раз в год. При осмотре: рост 170 см, вес 75 кг (индекс массы тела – 25,6 кг/м2). Множественные неизъязвленные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей и стоп. По органам и системам без динамики.
Ваш предварительный диагноз?
План обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Эритроциты, 1012/л | 4,93 | 4-5,1 |
| Гемоглобин, г/л | 130-160 | |
| ЦП | 0,907 | 0,85-1,15 |
| Тромбоциты, 109/л | 288,2 | 180-320 |
| Лейкоциты, 109/л | 6,12 | 4,0-9,0 |
| Сегментоядерные, % | 45,62 | 45-70 |
| Палочкоядерные, % | 1,01 | 1-6 |
| Лимфоциты, % | 40,71 | 18-40 |
| Моноциты, % | 7,28 | 2-9 |
| Эозинофилы, % | 5,04 | 0-5 |
| Базофилы, % | 0,34 | 0-1 |
| СОЭ, мм/ч | 2-15 |
Клинический анализ мочи:
| Показатель | Значение |
| Количество | |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Реакция | 4,5 |
| Удельный вес | |
| Прозрачность | Неполная |
| Белок | 0,36 г/л |
| Сахар | отрицательно |
| Желчные пигменты | отрицательно |
| Эпителиальные клетки плоские | немного |
| Эпителиальные клетки полиморфные | - |
| Лейкоциты | 10-12 в поле зрения |
| Эритроциты | 6-8 в поле зрения |
| Цилиндры гиалиновые | 1-2 в поле зрения |
| Цилиндры зернистые | 1-2 в поле зрения |
| Соли | ураты в большом количестве |
| Слизь | много |
| Бактерии | много |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма |
| Общий белок г/л | 72,7 | 57-82 |
| Креатинин мкмоль/л | 55-145 | |
| Мочевина ммоль/л | 13,4 | 2,1-9,7 |
| Глюкоза ммоль/л | 15,0 | 4,1-6,1 |
| Мочевая кислота мкмоль/л | 145-415 | |
| АсАТ Ед/л | 0-40 | |
| АлАТ Ед/л | 0-40 | |
| Общий билирубин мкмоль/л | 21,1 | 5,0-21,0 |
| Общий холестерин ммоль/л | 3,64 | 3,55-6,47 |
| Скорость клубочковой фильтрации по EPI -42 мл/мин |
Иммунологические исследования:
| Показатель | Значение | Норма |
| СРБ | 426 мг/л | до 5 мг/л |
Рентгенограмма суставов стоп:
Заключение: На рентгенограмме суставов стоп в прямой проекции: крупные кисты в субхондральной зоне плюсневых и проксимальных фаланг 1-х пальцев стоп и мелкие эрозии на суставных поверхностях, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей в области плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы.
Диагноз:
Основной: Подагра, хронический подагрический полиартрит левого коленного сустава, голеностопных, плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, II рентгенологической стадии. Множественные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей и стоп. Хроническая подагрическая нефропатия, ХБП 3Б стадии.
Сопутствующий: СД 2 типа.
Лечение:
1. Диета
Ограничение соли менее 5 г/сут. Ограничение белка до 0,8-0,7 г/кг/сут (умеренное снижение СКФ). Ограничение углеводов, общее снижение калорийности рациона. Предпочтение отдается белому мясу птицы. Отказ от красного мяса, субпродуктов, копченостей, морепродуктов, крепкого чая, кофе. Полный отказ от алкоголя.
2. Медикаментозное лечение
Эторикоксиб табл. (с-НПВП) 120 мг/сут - до купирования болевого синдрома
Аллопуринол табл. (ингибитор ксантиоксидазы) начальная доза 50 мг с постепенным повышением дозы до 150 мг/сут (контроль уровня мочевой кислоты) – длительно, до достижения нормоурикемии и рассасывания тофусов (6-12 мес.)
Лозартан табл. (АРА) 25 мг/сут (контроль АД) – нефропротекция, плейотропное урикозурическое действие
Гликлазид МВ табл. (пероральных сахароснижающий препарат) начальная доза 80 мг, далее подбор дозу с учетом целевых уровней (Hb1Ac<7,0‰)