Лекция. Тема: Острая сердечная недостаточность.
Выписка из программы. Острая сердечная недостаточность: причины, варианты, дифференциальная диагностика. Особенности физикального и инструментального обследования на догоспитальном этапе. Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при острой сердечной недостаточности. Лекарственные препараты для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе: способы применения, подбор доз и осложнения терапии. Часто встречающиеся ошибки. Особенности транспортировки и мониторирования состояния пациента.Острая сосудистая недостаточность. Обморок. Коллапс.
Шоковые состояния. Определение понятий обморок, коллапс, шок. Патогенез обморока, коллапса, шоковых состояний. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика.Выбор тактики и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Критерии контроля шока. Показания к ИВЛ. Часто встречающиеся ошибки.
Острая сердечная недостаточность – полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).
Отек легких -накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.
Патогенез: Сократительная способность миокарда снижается в результате: уменьшения функционирующей массы миокарда, гемодинамической перегрузки левого или правого сердца, снижения податливости стенки камер.
При левожелудочковой сердечной недостаточности:
- возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии;
- лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии;
- ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови;
- развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).
При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:
- уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения;
- возникает венозный застой в большом круге кровообращения;
- развивается острая дыхательная недостаточность.
Лечение ОСН. При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар.
Коррекция причины острой сердечной недостаточности при ИМ.
1. Положение больного: при невыраженной картине застоя - приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких - сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!) 2. Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин. 3. При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта. 4. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетениядыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. 5. Снижение нагрузки на сердце нитратами: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. 5. Снижение преднагрузки на сердце диуретиками: фуросемид 20-80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. 6. При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг. Целесообразно воздержаться от внутривенного введения эуфиллина из-за его ритмогенного действия и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение). 7. Дача дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина или фраксипарин). 8. При артериальной гипотонии (см КШ). 9. Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ. Показания к госпитализации: Острая сердечная недостаточность - прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении. Тромбоэмболия легочной артерии –острая закупорка сосуда кусочком тромба, локализованного в венозном русле или правых отделах сердца. Факторы риска: 1. Венозный стаз (ожирение, беременность, варикозная болезнь вен, иммобилизация после травм, СН, МА, хронические заболевания легких). 2. Гиперкоагуляция (коагулопатии, тромбоцитоз, беременность, метастазы рака, длительный прием противозачаточных средств). 3. Изменение внутренней поверхности сосудистой стенки (флебиты, флебосклероз, дегенеративно-дистрофические изменения вен, травмы). Клиническое течение ТЭЛА
Клинические симптомы острого «легочного сердца»: ЧДД увеличено, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией; расширение зоны сердечной тупости вправо; пульсация во 2-ом межреберье слева от грудины; набухание шейных вен; увеличение печени. Методы исследования больных при верификации ТЭЛА: ЭКГ, ренгенография легких, ЭхоКГ, Основные направления лечения ТЭЛА:
Цели:1. Устранение угрозы смерти от легочно-сердечной недостаточности. 2. Нормализация перфузии легких и предотвращение тяжелой гипертензии малого круга кровообращения. 3. Надежная профилактика повторных эмболий. Неотложная помощь при ТЭЛА 1. При прекращении кровообращения – сердечно-легочная реанимация. 2. При массивной ТЭЛА с гипотензией: -оксигенотерапия; -катетеризация вены; -гепарин 10000ЕД в/в струйно; -инфузионная терапия (реополиглюкин, полиглюкин и др.) 2.1. При стабилизации АД: -гепарин в/в капельно со скоростью 1.000 ЕД/час или низкомолекулярные гепарины (клексан 1 мг/кг 2 раза в сутки, фрагмин 120 ЕД/кг 2 раза в сутки, фраксипарин 0,6 мг 2 раза в сутки). 2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии: -допамин или адреналин в/в капельно, увеличивая скорость введения до стабилизации АД; -стрептокиназа 250.000 МЕ в/в капельно в течение 30 мин, далее в/в капельно со скоростью 100.000 МЕ/ч до суммарной дозы 1,5 млн МЕ. 3. При стабильном АД: -оксигенотерапия; -катетеризация периферической вены; -гепарин 10.000 ЕД в/в струйно, затем капельно - 1.000 ЕД/ч или подкожно по 5.000 ЕД через 8 ч.; 4. При рецидивирующем течении ТЭЛА – дополнительное назначение внутрь аспирина 325 мг. 5. Мониторирование жизненно важных функций 6. Госпитализация после возможной стабилизации состояния. Профилактика ТЭЛА
Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой. Аневризма аорты - постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз. Лечение: • При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят СЛР. • Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ. • Обеспечение венозного доступа. • Купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики: морфин. • Показано хирургическое лечение.
|