Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз и т.п.
Болевой синдром:
При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.
При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.
При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).
При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.
Диспептический синдром:
При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.
При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.
При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.
При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.
Лабораторные данные:
При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.
При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.
При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.
При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.
Инструментальные методы: УЗИ, Rö ОБП, ФГДС.
При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На Rö ОБП - рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).
В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - Rö ОБП с барием - обнаруживают симптом ниши.
При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке). При Rö ОБП возможна визуализация кальцификатов, хотя этот метод при верификации диагноза малоэффективен.
При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.
Окончательный диагноз.
1. Основной: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.
2. Осложнение: нет.
3. Сопутствующий: хронический панкреатит, билиарно-зависимая форма, неполная ремиссия, хронический эрозивный гастрит, димециркуляторная энцефалопатия 2ст., обусловленная церебральным атеросклерозом с правосторонней гемикраней и астено-невротическим синдромом,хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость,шум в левом ухе, распространенный остеохондроз, деформирующий спондилез позвоночника.
Лечение.
План лечения:
n режим-общий, диета -0,
n лапароскопическая холецистэктомия
Предоперационный эпикриз.
Показанием к операции больной Шевченко В.Г., 66лет, является наличие у нее желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита.
Пациентке планируется выполнение оперативного вмещательства в объеме лапароскопической холецистэктомии под общей анестезией.
Анестезиолог.
Болная осмотрен в день операции. Общее состояние прежнее. Показатели гемодинамики стабильны. АД 130/70 мм.рт.ст. ЧД-10 в 1 мин. Пульс удовлетворительного наполнения инапряжения 74 уд в 1мин. Больной к предстоящему оперативному вмешательству подготовлен. Противопоказаний к проведению анестезиологического пособия на момент осмотра нет. (29.09.25г.)
Протокол операции№1048
ФИО: Шевченко В.Г
Возраст: 66 лет
Карта стационарного больного № 089913/7774
Дата операции: 29.09.15г.
Время начала и окончания операции: 11:30-12:40 (70 мин)
Диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, полип желчного пузыря.
Название операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
Вид обезболивания: ТВА+ИВЛ+О2
Хирург: Помазков А.А.
Ассистенты: Хиндикайнен А.Ю. Яковлева Т.С.
Оперативная сестра: Воронцова А.
Анестезиолог: Самойлов Д.В.
Анестезистка: Чижова А.Д.
Ход операции.
В положении больной на спине параумбиликально с помощью иглы Вереша наложен
карбоксиперитонеум до 14.mm hg. введен троакар для лапароскопа 30. Под контролем зрения введены дополнительные троакары, типично. При ревизии органов брюшной полости в области ложа желчного пузыря определяются признаки спаечного процесса, в режиме электрокоагуляции выполнен висцеролиз, визуализирован желчный пузырь, размерами до 9,0х3,0х2,5 см, стенка его уплотнена; с использованием элетрокоагуляции выделены элементы треугольника Кало, холедох не расширен, до 5мм в диаметре. Пузырный проток и артерия раздельно клипированы, пересечены. Выполнена холецистэктомия от шейки. Желчный пузырь удален из брюшной полости через эпигастральный разрез. Незначительное кровотечение из ложа желчного пузыря остановлено электрокоагуляцией. Брюшная полость промыта раствором фурацилина, осущена. Установлена ПХВ-трубка к ложу желчного пузыря. Счет перевязочного материала и инструментов верен. Операционные раны послойно ушиты. Швы на кожу. Йод. Асептические повязки.
Гистологический препарат: желчный пузырь размерами 9,0х3,0х2,5 см, стенка его утольщена, утольщено до 4 мм, в просвете — конкремент размером до 2 см в диаметре.
Исход операции: без интраоперациооных осложнений.
Дневник.
29.09.15г.
19:00
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области операционного вмешательства. Кардиореспираторных р-в нет. Гемодинамика стабильна. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о ран. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. Повязки в области п/о ран умеренно промокли серозно геморрагическим отделяемым, выпонена перевязка. По дренажам из брюшной полости скудное серозно-геморрагическое отделяемое до 15 мл. диурез созранен.
30.09.15г.
07:00
Общее состояние средней степени тяжести. Ночь провела спокойно. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Кардиореспираторных р-в нет. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о ран. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. Повязки в области п/о ран умеренно промокли серозно геморрагическим отделяемым, выпонена перевязка. По дренажам из брюшной полости скудное серозно-геморрагическое отделяемое до 15 мл. диурез созранен.
Эпикриз.
Больная Шевченко Вера Григорьевна 66 лет поступила на хирургическое отделение 29.09.15г. в 08:34 с жалобами на на периодические ноющие боли в эпигастральной области, правом подреберье, горечь во рту. Из анамнеза установлено, что пациентка считает себя больной в течении 2 лет, когда появились вышеописанные жалобы и при УЗИ были обнаружены конкременты желчного пузыря, в течение последующих лет пациентка наблюдалась у терапевта по месту жительства, назначалось консервативное медикаментозное лечение умеренным положительным эффектом;
21.08.15 выполнено УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь размерами 25:30:89 мм, форма грушевидная, стенки утолщены до 4-5 мм, стенка яркая, контур нечеткий, увеличена неравномерно, в содержимом — яркий конкремент 19 мм с четкой эхо-тенью за ним, подвижный холедох 5 мм. Пациентка консультирована хирургом клиники РостГМУ, госпитализирована в отделение хирургическое для оперативного лечения.
При осмотре на момент поступления: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9С, пульс 75 уд в мин, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧДД 16 в мин. Живот болезненный в правом подреберьи, особенно, в прекции желчного пузыря. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. УЗИ: Эхо-признаки желчнокаменной болезни, хронического холецистита.Эхо-признаки хронического панкреатита.
Поставлен диагноз:
основной:желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.
осложнение: нет
сопутствующий:хронический панкреатит, билиарно-зависимая форма, неполная ремиссия, хронический эрозивный гастрит, димециркуляторная энцефалопатия 2ст., обусловленная церебральным атеросклерозом с правосторонней гемикраней и астено-невротическим синдромом,хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость,шум в левом ухе, распространенный остеохондроз, деформирующий спондилез позвоночника.
Прогноз.