ПУТЕВОДИТЕЛЬ СТУДЕНТА
ПО ХИРУРГИИ
Учебный сборник
Специальность «Лечебное дело», «Сестринское дело»
Идея: к.м.н. Жучков А.Г.
Автор - составитель: преподаватель хирургии к.м.н. Жучков А.Г
Ялта, 2019 г.
Предисловие для студентов
Вы просили рассказать о хирургии максимально много. Всё рассказать сразу невозможно. Мне никак не удавалось представить себе форму изложения этого материала. И вот мне попадается книга Г.Л.Ратнера (Г. Л. Ратнер. Советы молодому хирургу. Самара, 1991.)
В 1979 г. я молодым хирургом пришёл в отделение грудной хирургии института им. И.М.Сеченова и моим шефом-наставником стал профессор Станислав Борисович Соколов. Он познакомил меня со школой грудной хирургии, которая основывалась на огромном опыте хирургического лечения туберкулёза. Возглавлял эту школу академик Л.К.Богуш. Все отделения грудной хирургии в СССР опирались в своей работе на опыт и авторитет этой школы. В том числе и свердловская школа, возглавил которую Г.Л. Ратнер. Когда проводились хирургические конференции, нас, молодых хирургов, потихоньку представляли и знакомили с руководителями других клиник. Так я имел возможность быть представленным Г.Л.Ратнеру, М.И.Перельману, Ю.Ф.Греджеву, Л.Ц.Иоффе, которые были давними знакомыми шефа по аспирантуре, научной работе либо учёбе в институте. К сожалению, мой шеф не был склонен к мемуарам. Но своим опытом делился щедро. Все эти люди были в одном профессиональном возрасте, представляли одну хирургическую школу, понимали друг друга с полуслова и разговоры о секретах профессии были интересны с каждым из них.
Мне показалось, что стиль книги Г.Л. Ратнера подходит для учебных целей, которые я поставил перед собой - Г. Л. Ратнер. Советы молодому хирургу. Самара, 1991.
Я далёк от того, чтобы считать себя вправе писать наставления по хирургической специальности. Но мне захотелось поговорить об этом и использовать для этого монолог коллеги моего шефа.
Считайте, что у нас в гостях Георгий Львович и он рассказывает о способах тренировки профессионального мастерства в хирургии.
Я использую прямое цитирование раздела книги с моими дополнениями, которые помечены в тексте в скобках - А.Г.
РАЗВИТИЕ ПОЛУШАРНОЙ ГАРМОНИИ
И МАНУАЛЬНОЙ ТЕХНИКИ
(виртуальные наставления о стремлении к профессиональному совершенству)
Хирургами стать мечтают. Хирургами стать готовятся. Хирургическую специальность выбирают. Будущие врачи, будущие фельдшера, будущие медсёстры. Осознанно приходят к выбору этой специальности немногие. Большинство испытывают страх и неуверенность.
Данная публикация – попытка рассказать о подготовке в хирургии как о традиции, которая живёт и развивается в нашей профессии, где секреты передаются от старших и опытных - молодым, где классика и база знаний профессии берёт начало от Н.И.Пирогова. – А.Г.
Как развивать мануальную технику
Итак, все сомнения и колебания преодолены, и вы приняли решение стать хирургом или, по крайней мере, попытаться стать им. По довольно точным сведениям, которыми я располагаю, к нам в субординатуру по хирургии из года в год поступают многие студенты, которые до этого момента не проявляли видимого интереса к выбранной специальности. Они не участвовали в работе научного кружка по хирургии, не посещали заседания хирургического, общества, не принимали участия, даже пассивного, в дискуссиях и беседах по хирургическим проблемам, которые организовывала кафедра. Говорю я об этом совсем не для того, чтобы осудить таких субординаторов. Скорее всего, решение было принято ими в самый последний момент. Хотелось бы только думать, что все предшествующее время они все-таки упорно размышляли о своей будущей специальности.
Так или иначе, теперь для всех субординаторов мне нужно дать совет, с чего начинать свое, сейчас уже чисто хирургическое, образование. Увы, советы будут звучать слишком банально. Читать, учиться, тщательно работать с больным, воспитывать необходимые черты характера, овладевать хирургическим ремеслом и, пожалуй, самое главное, постоянно размышлять о том, что ты узнал, увидел и перечувствовал за каждый день.
ТРЕНИНГ РУК
О многом из этого я уже успел сказать раньше, а вот о методах овладения хирургическим ремеслом речи еще не было. Вместе с тем, это для хирурга один из наиболее важных пунктов профессионального образования.
Человеческая рука - величайшее создание природы, даже если это самая неотесанная грубая рука. Что же можно тогда сказать о руке музыканта, фокусника, ремесленника или хирурга - это же просто чудо мироздания! И для того, чтобы появилось такое чудо, нужны не только врожденные качества человека, ему необходимо постоянно и упорно свою руку учить и тренировать. Вспомните первую собственную ассистенцию, неловкие руки, из которых вываливаются инструменты, постыдное неумение расстегнуть замок кремальеры и снять кровоостанавливающий зажим, огромные "усы", остающиеся после срезания вами лигатур, постоянно расходящиеся края раны при попытке завязать узел и многие другие огрехи.
Когда я впервые в качестве хирурга пришел в операционную, то единственный подарок, который я получил от старшей операционной сестры (а она славилась не только богатым опытом, но и своей скупостью) был старый кровоостанавливающий зажим Пеана и совет постоянно носить его в кармане и работать с ним. Надо сказать, что этот ценный совет я исполнял чрезвычайно добросовестно. Научился открывать и закрывать зажим всеми пальцами правой и левой руки, в любом его положении.
В клинике тогда работал хирург, переехавший в Екатеринбург из недавно присоединенного г. Львова и показывавший нам чудеса европейской хирургической техники. Он посоветовал мне постоянно тренировать пальцы, собирая рассыпанные спички попеременно двумя различными пальцами, при этом складывать их в ладонь, где удерживать другими пальцами, научил вязать "морские" узлы пальцами одной руки и только с помощью инструментов. Он же наглядно продемонстрировал нам то, из чего складывается красивая и экономная работа хирурга. Оказалось, что движение, выполняемое лишь одним пальцем, человек может осуществить разными путями. Для этого можно даже повернуть туловище или двигать плечом, предплечьем, кистью, но чтобы движение было экономным и красивым, нужно подвигать только пальцами. Точно так же следует приучиться там, где необходимое действие может быть осуществлено движением кисти, работать только кистью, а не предплечьем или даже плечом. Присмотритесь, как красиво и экономично работают руки у хорошего хирурга, он не размахивает руками, у него в движении только пальцы и кисти. Поэтому в первое время приучитесь постоянно контролировать движения своих рук, кстати, не только во время хирургической работы. Первый год работы я занимался упражнениями для рук как одержимый. Это была крайне важно, т. к. после фронтового ранения у меня оставалось значительное нарушение чувствительности трех пальцев правой кисти, и я опасался, что хирургом мне не бывать. Усилия мои оказались не напрасны. Через несколько месяцев я почувствовал, что пальцы и руки мои стали менее скованными и более ловкими, движения их приобрели плавность и стали экономными, пинцеты, крючки и другие хирургические инструменты я уже держал надежно.
Несомненно, подобные упражнения для пальцев и кистей особенно полезны для начинающего хирурга. Вместе с тем только постоянная хирургическая работа позволяет поддерживать приобретенную форму. Однако до сих пор даже в субординатуре по хирургии недопустимо мало внимания обращается на мануальную технику, а ведь ее будущий хирург обязательно должен развивать именно в молодом возрасте, поскольку навыки, приобретенные в молодости, быстро усваиваются, долго не утрачиваются и легко восстанавливаются.
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Руки очень тонкий и мощный инструмент. Владение руками (развитие гибкости, силы, чувствительности, тренировка рецептурного аппарата) даёт преимущество, а в хирургическом искусстве – незаменимо. Любой хирург приведёт Вам клинический случай, когда контакт рук с телом больного был решающим моментом диагностики.
Необходимо научиться правильно использовать напряжение и расслабление. Последовательное чередование нагрузки и расслабления усиливают чувствительность кончиков пальцев и позволяют активизировать стереогнозическое восприятие. Да, Вы правильно поняли – получить ощущение «зрячих пальцев».
Предлагаю несколько комплексов, которые позволяют активизировать и тренировать полушарные центры, которые отвечают за тонкую моторику.
Что такое мелкая моторика пальцев рук?
Движения мелких мышц кистей рук и пальцев, совершенствование которых улучшает внимание, память, координацию и речь. Разминка, помогающая активизировать кровообращение в пальцах, возвращает рукам тонус, пальцы от упражнений приобретают ощущение «полнокровия», а кожа, благодаря улучшению кровообращения, становится более упругой и чувствительной, кончики пальцев приобретают повышенную сенсорную активность.
Если делать упражнения для развития мелкой моторики пальцев рук регулярно, проводя тренировки ежедневно, появится возможность освоения новых манёвров и движений, необходимых во время операций. Развивается «память» на хват инструмента, инструмент в руке не будет мешать, усилия становятся достаточными для открытия кремальеры пальцами одной руки. Рукам надо уделять не меньше внимания, чем всему остальному. А недавно обнаружили, что у тех, кто работает пальцами, ногти быстрее растут. К хирургии это имеет противоположное значение – ногти должны быть обрезаны максимально, тем не менее, женскую душу это греет.
Упражнения удобно проводить за столом. За основу комплекса были взяты разминочные упражнения косметологической гимнастики.
Упражнение для развития мелкой моторики пальцев рук №1. «Пальцы вместе»
Это упражнение-рекордсмен в борьбе с морщинками в областях суставов пальцев, а ещё -хорошая растяжка для рук, активизация работы веточек срединного, лучевого и локтевого нервов. Поставьте локти на стол, сложите пальцы на показано на фото. А теперь разводите напряжённые пальцы в стороны как можно дальше, не отнимая одной руки от другой. Как будто раскрывается веер. Повторите упражнение 10 раз.
Упражнение для развития мелкой моторики пальцев рук №2. «Вопрос ребром»
Задача - стараемся уменьшить напряжение в кистях рук и пальцев, а заодно стараться выполнять упражнения неспешно. Одна рука расположена горизонтально ладонью вверх. Легонько постукиваем по ней пальцами другой руки в течение 30 секунд. Пальцы верхней руки стараемся держать расслабленными. При постукивании слышим шум сдвигающихся пальцев при соприкосновении с ладонью. Меняем руки и массируем фаланги пальцев ещё полминуты.
Упражнение для развития мелкой моторики пальцев рук №3. «Вот-поворот»
Упражнение для укрепления связочного аппарата и мышц запястий. Особенно полезно оно для активизации работы карпального канала, стимуляции сосудисто-нервного компонента, снимает напряжение при затянувшейся операции. Сам пользовался – помогает. Сложите руки в замок и, сгибая их в кистях, начните не спеша вращать ими по кругу сначала - по, а затем - против часовой стрелки. Можете менять ритм и вращать то медленнее, то быстрее в течение минуты.
Упражнение для развития мелкой моторики пальцев рук №4. «Гибкость – 90 градусов»
Упражнение иногда болезненное – не спешите сразу максимально применять усилия. Сложите руки как показано на картинке, расположив их горизонтально на уровне груди. Упритесь ладонью правой руки в тыльную сторону левой кисти и толкайте, но не очень сильно. Поменяйте руки. Повторите 10 раз. Болезненность связана с раздражением всех трёх нервных веточек, а также связок запястного канала. Кстати, укрепляет мышцы груди.
Упражнение для развития мелкой моторики пальцев рук №5. «На подушечках»
Упражнение соединяет в себе элементы аутотренинга и стимуляции центров восприятия. Используем рабочий стол в качестве тренажёра, не вставая с места. Необходимо расположить четыре пальца под столешницей и закрыть глаза. Представьте, что вся сила и мощь Вашего тела перетекла и сосредоточилась в кончиках Ваших пальцев. У Вас появляется уверенность, что Вы можете поднять стол. Грудные мышцы, мышцы плеча не включайте, а то можете его нечаянно опрокинуть… Подымайте! Повторите 10 раз.
Упражнение для развития мелкой моторики пальцев рук №6. «Ручная гребёнка»
Всегда вспоминаю местную анестезию по Лукашевичу-Оберсту при выполнении этого упражнения. Пальцы одной руки выпрямлены и разведены, пальцы другой – согнуты в положении «гребёнка». Ставим руки на стол и согнутыми пальцами одной руки делаем «расчёсывающие» движения от кончиков до основания выпрямленных пальцев другой. Это хороший массаж, улучшающий кровообращение. Сделайте 10-12 движений вверх-вниз и поменяйте положение рук.
Упражнение для активации полушарных процессов № 7. «Включи голову»
Большой палец руки позиционирован отдельно, так как находится на связи с соответствующим полушарием. Активизация рецептурного и сосудистого аппарата пальца способствуют включению трёхнейронной цепочки чувствительности, что приводит к появлению рабочего настроения, чувства концентрации и сосредоточенности. Вспомните жест перед фразой: «Ну-с, приступим!». Пальцы одной из рук плотно охватывают большой палец противоположной и активно массируют его вращательными движениями (стараемся его повернуть влево и вправо). Через 30 сек. смена руки.