Предплечья поднимаются вверх. Кисти расслаблены в положении после маникюра. Пальцы раздвинуты максимально. Поза «светской балованной дамы». Задача – расслабить пальцы кисти, предплечье максимально. Затем производим движение стряхивания активными движениями кистей по максимальной амплитуде (стряхивание воды) с полным расслаблением мышечных групп предплечья («всё по-фигу!»). При этом руки ощущаются как единый каучуковый блок. Длительность 60 сек.
Дополнительно можно проводить комплексы пальчиковой гимнастики и гимнастики вестибулярного аппарата. Да, это важно, потому что эти упражнения способствуют стабильности велизиева круга кровообращения – базовой системы кровоснабжения мозга. Тренинги с использованием упражнений предлагаю на своей странице «в контакте: ag__ymk».
ОТДАТЬ КОНЦЫ! ВЯЗАТЬ УЗЛЫ!
После окончания ВУЗа, мы все стали офицерами медицинской службы ВМФ. После 5 лет работы в отделении грудной хирургии НИИ им.И.М. Сеченова после сборов, в моём военном билете появилась новая запись – начальник госпиталя дивизиона подводных лодок. Поэтому для обозначения следующего раздела тренировок я избрал морскую терминологию. Лично мне морская форма всегда нравилась, тем более – основным хирургическим узлом является морской узел.
Перед тем как продолжить цитировать Л.Г. Ратнера, следует кое-что уточнить.
Что такое лигатура? ЛИГАТУРА (лат. ligatura - перевязка) — стерильная нить из различных материалов, завязанная вокруг кровеносного, лимфатического сосуда, протока желчного пузыря, маточных труб, мочеточника и т. д. и, оставляемая в ране. Применяется без использования иглы. Длина лигатуры регулируется оперирующим хирургом и по его запросу подаётся операционной сестрой. Для того, чтобы сестра понимала манёвр, хирург произносит команду: «Вязать!». Для проведения прошивания тканей проводится зарядка иглодержателя иглой с нитью. Для этой манипуляции хирург подаёт команду: «Шить!» и дополнительно сообщает операционной сестре требующийся ему размер иглы и качество шовного материала. Иногда озвучивает длину нити. После прошивания и снятия нити с иглы, она становится лигатурой. Всё просто.
Считаю необходимым это разъяснение для того, чтобы не путаться при ознакомлении с материалом по освоению разнообразных техник вязания узлов в хирургии. Что ж, начнём освоение секретов управления стремительными парусами каравеллы мастерства. - А.Г.)
НА АБОРДАЖ!
Овладение мануальной техникой, по-видимому, лучше начинать с завязывания лигатур. Вначале следует овладеть самой простой техникой - научиться быстро завязывать лигатуры морским узлом с помощью двух рук, постепенно укорачивая и укорачивая длину завязываемых нитей (рис. 1). Затем можно посоветовать, пользуясь тем же методом, научиться быстро завязывать самые тонкие нити, при этом не рвать их и следить за надежным завязыванием узла.
Только после того, как вы хорошо овладеете этим простым методом, можно переходить к более сложным, быстрым, удобным и экономным в хирургической работе. Технику вязания хирургических узлов с помощью пальцев только одной руки (при этом вторая рука лишь натягивает другой конец лигатуры) или технику вязания узлов с использованием инструментов объяснить словами довольно сложно, однако, внимательно рассмотрев рисунки 2 и 3, ее можно понять без особого труда.
Рис. 1.Завязывание "морского узла" двумя руками.
Рис 2. Связывание "морского узла" пальцами одной руки, когда вторая рука только натягивает один конец нити.
Рис. 3. Завязывание "морского узла" с помощью инструментов.
И. Д. Муратов предложил способ вязания узлов, используя вообще только одну руку. Думаю, что проще, быстрее и надежнее узлы все-таки вязать двумя руками, однако во время операции могут встретиться ситуации, когда все руки хирурга и ассистентов будут заняты, тогда этот способ может пригодиться. Привожу здесь его так, как он описан автором.
После проведения нити через оба края раны верхний конец нити удерживаем левой рукой (рис. 4а), а нижний - 1 и 2 пальцами правой руки. Создаем натяжение нити, после чего круговым движением правой кисти фиксируем конец нити в области межфалангового сустава 4 пальца (рис. 4б). После этого, опустив нижний конец нити, сгибаем 5 и 4 пальцы (рис. 4в). Таким образом, мы фиксировали конец нити. Имеющееся натяжение нити будет способствовать прочному затягиванию нити вокруг пальца. Это очень важный этап, так как без прочной фиксации нити завязать узел не удастся. После этого верхний конец нити фиксируем 1 и 2 пальцами правой кисти, с этого момента узловязание производят одной рукой.
Ногтевой фалангой 3 пальца отводим конец нити до пересечения обеих нитей на ширину фаланги пальца (рис. 4г). Затем производим сгибание 3 пальца так, чтобы удерживаемый 1-2 пальцами конец нити оказался лежащим сверху на 3 пальце (рис. 4д). Теперь, разгибая палец, вворачиваем лежащую на нем нить в образовавшуюся петлю (рис. 4е) и прижимаем 3 палец с лежащей на ней нитью к 1 пальцу, фиксируя нить (рис. 4е). Затем расслабляем 2 палец, и конец нити, ранее фиксируемый первыми двумя пальцами, оказывается освобожденным. Плавным движением 1 и 3 пальцев на себя, вытягиваем через петлю нити (рис. 4ж). Теперь, фиксировав нить 1-2 пальцами, освобождаем 3 палец и, разгибая его, затягиваем узел, натягивая при этом нить сгибанием 1 и 2 пальцев (рис. 4з). Завязав таким образом первый узел, не ослабляя концы нитей, завязываем тем же способом второй. Для полной надежности и с целью профилактики распускания узлов необходимо и достаточно завязать три узла.
Для обеспечения тугого завязывания узла нужно, чтобы 3 палец во время вязания свободно доставал участок кожи, т.е. длина нити должна соответствовать длине 3 пальца или быть немного больше его. В противном случае при слишком длинной нити придется подтягивать ее путем перебирания 1 и 2 пальцами, что создает неудобства и ведет к потере времени.
^ Рис. 4. Завязывание узла пальцами только одной руки.
Если зашивают кожу, то желательно, чтобы узел располагался сбоку от раны. Это легко достигается простым приемом: когда узел практически затянут, нужно потянуть конец нити, фиксированный на 4 пальце, движением кисти на себя, и узел переместится в положение сбоку от раны, после чего его полностью затягивают.
(От себя добавлю – завязали узел и придвинули его ко шву. Затем говорим волшебную фразу –«Ахалай, махалай!» и легонько дёргаем верхнюю ниточку правой кистью налево или направо от шва. Вторая ниточка удерживается левой кистью. Узел затягиваем. Как правило, узел вяжется «ближе к себе» хирургом или ассистентом. -А.Г.)
Иметь постоянно с собой в кармане нитку - дело несложное и тогда в свободный момент в любом месте вы сможете потренироваться вязать узлы разными методами, доводя технику до автоматизма. При этом следует обращать внимание на два момента. Во-первых, при затягивании узла нити не должны перехлестываться, в противном случае они обязательно будут перетираться и рваться. Во-вторых, сразу приучайтесь завязывать каждый узел до конца.
(Для тренинга вязания хирургических узлов существует много способов. Удобен для обучения способ с кроссовками. Мы с Вами используем видео-тренинги и занятия с настольными крючками для вязания хирургических узлов. Каждый избирает для себя необходимый минимум освоения методик. Кто-то хочет освоить все! Кто-то рационально выбирает те, которые соответствуют УРОВНЮ ТОНКОЙ МОТОРИКИ. Уровень тонкой моторики можно повысить при проведении методических тренировок. Освоение техники узловязания – вопрос трудолюбия, желания добиться цели, самосовершенствования. Всегда вспоминаю мудрого человека Ю.В.Никулина. Он говорил: «Весь секрет блистательного номера на арене – в изнуряющих тренировках на манеже и вне его.» Уникальный фокусник Арутюн Акопян поднял уровень своего искусства манипуляции (работа рук без приспособлений) до совершенства, которое граничило с магией. Кстати, во время Великой отечественной войны, во время выступлений на передовой, за его фокусами немцы следили в бинокли. Нет предела совершенству! Было бы желание - А.Г.)
Если вы опасаетесь, что узел, завязываемый где-то в глубине раны не под контролем зрения, затянут не до конца, не тяните нить с большой силой, она может порваться, лучше, затягивая узел с меньшей силой, делать при этом вибрирующие движения. Это будет способствовать лучшему скольжению нити в узле и надежному его затягиванию.
(Традиционная методика, которую осваивают все хирурги. Суть приёма заключается в сформированном «чувстве нити» - тонкой моторике - вспомните «подъём стола» кончиками пальцев, при этом необходимо ощутить степень предельного натяжения нити. Чуть перетянул – лопнет! Это работа пальцев и их чувствительности.-А.Г.)
В настоящее время промышленность выпускает различный шовный материал, в том числе нити с сверхгладкой поверхностью (например, полипропилен - "prolen"). Преимущество таких нитей состоит в том, что с их помощью можно накладывать длинный непрерывный шов, не затягивая при этом каждый стежок нити, и легко затянуть ее, когда шов полностью закончен. В ряде случаев, когда после затягивания каждого стежка нити становятся плохо видны края сшиваемых тканей, подобная методика затягивания всех стежков после окончания всего шва позволяет хирургу четко дифференцировать эти края, что создает ему благоприятные условия для более быстрого наложения шва, причем высокого качества.
Однако для того, чтобы закрепить такую нить, хирургу приходится вязать 6-7 узлов, иначе сверхгладкая нить может развязаться. Не рекомендуется пропиленовую нить связывать с нитями из другого материала, также во избежание развязывания. Эту нить нельзя захватывать инструментом или затягивать с помощью пинцета, поскольку это приведет к разрушению ее идельно гладкой поверхности, после чего она потеряет свое преимущество и шов не затянуть. Кстати, после того, как я однажды увидел под микроскопом, какие разрушения наносит обычный анатомический пинцет даже кетгутовой нити, я всегда прошу своих помощников при наложении непрерывного кетгутового шва не использовать пинцет или зажим, а удерживать нить только пальцами.
Если при сближении краев сшиваемых тканей создается их значительное натяжение, хирургу при затягивании первого узла приходится прилагать некоторое усилие. В этом случае во время, пока он формирует второй узел, первый может легко распуститься. Чтобы удержать первый узел в затянутом состоянии, можно перед его завязыванием дважды перехлестнуть завязываемые нити (хирургический узел) или попросить помощника удержать узел от развязывания, придавливая пальцем или осторожно зажимая инструментом.
Нужно также иметь в виду, что узел из синтетических нитей при значительном натяжении сшиваемых тканей может растягиваться даже после второго завязывания. Кстати, его при этом нередко удается снова полностью затянуть, а затем спокойно завязать третий узел.
Нередко создается такая ситуация, когда при окончании непрерывного шва у хирурга в руках остается лишь коротенький хвостик нити, который и связать-то не с чем. В этом случае можно порекомендовать следующий прием. Хирург под последним стежком непрерывного шва прошивает соединяемые ткани одиночной лигатурой обязательно из того же материала, что и основной шов, завязывает ее тремя узлами, один конец лигатуры срезает, а второй связывает с короткой ниткой непрерывного шва 3-4 узлами (рис. 5).
Рис. 5. Фиксация конца непрерывного шва к концу дополнительно наложенного узлового.
Приблизительно таким же образом следует поступать, когда рвется нить, которой накладывают ответственный непрерывный шов, и шов почти закончен. В этом случае игла должна быть заряжена длинной нитью. Непрерывный шов под двумя последними стежками прошивают 8-образным швом и крепко завязывают, после чего продолжают непрерывный шов новой нитью (рис. 6). Если же нитка непрерывного шва рвется еще в самом его начале, лучше шов распустить, нить полностью удалить и начать шить заново.
Рис. 6. 8-образный шов, закрепляющий конец оборвавшегося непрерывного шва.
Длина нити, которую подает сестра хирургу, зависит от методики завязывания узла, используемой хирургом, и глубины раны. В тех случаях, когда хирургу предстоит накладывать подряд несколько лигатур, удобно взять одну длинную нить и использовать ее на все лигатуры. Некоторые хирурги применяют для этого прямо катушку с нитью. Удерживая катушку в одной руке, другой - вяжут узлы. Попробуйте эти способы и определите, какой из них вам больше подходит. Использование вами длинной нити сэкономит время не только у вас, но и у операционной сестры, которая его употребит для подготовки к следующему этапу операции. К тому же расход шовного материала сократится приблизительно вдвое.
Многое в успешном и быстром окончании операции зависит от квалификации операционной сестры. Обучение и совершенствование работы сестры тоже ложится на плечи хирурга, но затраченное на это время и усилия быстро окупятся преимуществами четко слаженной работы. Конечно, если вы только что пришли в отделение, не вздумайте не только учить, но даже без соответствующего почтения обращаться с опытными операционными сестрами. В противном случае они быстро найдут способ обидно поставить вас на место.
СЕКРЕТЫХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Выполняя такие стандартные доступы, как срединная лапаротомия, разрезы Кохера и Федорова, Волковича-Дьяконова, вы действуете автоматически. Если же вам придется производить атипичный разрез, то при рассечении кожи всегда следует придерживаться направления естественных кожных щелей, описанных Лангером. В этом случае края раны ложатся сами собой в правильном положении и рубцы будут еле заметны. Разрезы, произведенные в направлении, перпендикулярном к кожным щелям, зияют, после них края раны труднее сопоставить, и они дают косметически худшие рубцы.
Производя разрезы на лице, следует, во-первых, помнить о лицевом нерве и не рассекать ткани перпендикулярно ходу его ветвей, во-вторых, из косметических соображений проводить кожные разрезы преимущественно между имеющимися кожными складками.