СКАЛЬПЕЛЬ.
Как ни странно, хирурга принято учить, как держать в руке скальпель, но нигде не сказано, как им следует пользоваться. У конца линии предполагаемого разреза более удаленного от хирурга, остроконечным скальпелем, поставленным перпендикулярно к плоскости кожи, прежде всего следует проколоть кожу на всю ее толщину. Только после этого, наклонив скальпель к линии разреза под углом 30-40°, можно рассекать кожу на всю длину раны. Если скальпель острый, рука тверда, и кожа не грубая, разрез производится быстро и красиво. Затем послойно рассекают подлежащие ткани.
Рассечение жировой клетчатки удобнее производить брюшистым скальпелем. Брюшистый скальпель совершенно незаменим там, где нужно аккуратно рассекать плотные тонкостенные ткани (например, апоневрозы) с тем, чтобы не повредить подлежащих структур.
Некоторые хирурги предпочитают рассекать ткани электроножом. Им можно рассекать и кожу, но только предварительно также необходимо в начале разреза проколоть ее на всю толщину остроконечным скальпелем, а затем поставить в место прокола активный электрод, тогда контакт электроножа с кожей становится намного лучше, кожа не прожигается, а режется. Заживление раны, нанесенной электроножом, идет не хуже, чем раны, нанесенной скальпелем.
НОЖНИЦЫ
Однако ни в коем случае нельзя использовать для рассечения кожи никакие ножницы! Кожа слишком плотная ткань для ножниц, а при приложении больших усилий они ее сильно травмируют.
Вместе с тем ножницы - это замечательный хирургический инструмент, все возможности которого должен уметь использовать каждый хирург полностью.
Ножницы позволяют рассекать любые ткани, кроме кожи и костей, с их помощью из различных тканей может быть выкроен лоскут любой конфигурации.
Ножницы служат также для вскрытия просвета полых органов, кровеносных сосудов и отсечения лигатур.
Они отличаются по общим размерам, а также по величине, изгибу и форме их рабочих бранш.
Хирургу нужно хорошо ориентироваться в том, какие ножницы надлежит использовать для каждого вида работы. Вряд ли миниатюрные ножницы из сосудистого набора следует применять для рассечения плотных тканей или срезания лигатур.
Известный английский хирург Купер предложил придать кривизну рабочим браншам ножниц специально для того, чтобы хирургу можно было лучше видеть уровень срезаемого им ножницами органа или лигатуры. Поэтому хирург, пользуясь куперовскими ножницами, должен держать их таким образом, чтобы выпуклая поверхность ножниц была бы обращена в сторону больного, а вогнутая наружу.
Как правильно срезать лигатуру?
(При описанном положении ножниц мы подводим бранши к лигатурам завязанного узла. Разводим бранши ножниц, чтобы лигатуры узла расположились между браншами ножниц(1). В таком положении мы приподнимаем нижнюю браншу выше уровне узла и делаем поворот на 90 градусов (2) – отсечение лигатур в таком положении гарантирует запас длины 5 мм.(3) – А.Г.)
1 
2 
3
Не знаю, откуда это повелось, но среди наших хирургов, по-видимому, считается особым шиком держать эти ножницы как раз наоборот, т. е. вогнутой стороной вниз, по крайней мере, именно так ими срезают лигатуры. Но ведь при таком положении куперовские ножницы никак не помогут хирургу, а напротив, будут мешать ему видеть то, что и на каком уровне он пересекает.
Пожалуйста, возьмите эти ножницы, хорошо потрудитесь с ними, убедитесь сами в преимуществе, которое дает их кривизна, и работайте ими только в их правильном положении. Не следуйте в этом отношении плохому примеру, даже со стороны своих старших товарищей.
Правильный хват ножниц (А.Г.)
Наконец, ножницы могут служить и для тупого разделения тканей наподобие диссектора. Их вводят в узкую щель между разделяемыми органами и осторожно раздвигают бранши. Проделывая это многократно, можно более эффективно, чем при использовании диссектора, препарировать ткани тупым путем особенно при плоскостных их сращениях.
(Авторские методики «раненый апельсин», «зашить банан» - А.Г.)
Тренировка с ножницами заключается в работе ими как правой, так и левой руками, в возможности работать ножницами в любом их положении относительно вашей кисти, в степени оптимального открытия бранш для выполнения того или иного действия.
Хороший ассистент никогда не выпускает ножниц из руки. Он жонглирует ими как ковбой кольтом, ловко переводя их при ненадобности на мизинец и безымянный палец (рис.7,8).
Рис. 7 и 8. Ножницы в руке ассистента в рабочем и нерабочем положении.
(А.Г.) 
Начинающему хирургу обязательно следует поупражняться и с накладыванием швов на ткани различной плотности, овладеть проведением хирургической иглы как справа налево, так и слева направо, в последнем случае - действуя левой рукой. Кстати, запомните, что при зашивании кожной раны хирург захватывает мелкозубчатым пинцетом край кожи и как бы надевает ее на иглу, а не наоборот (!!!!!!! – А.Г.).
В последние годы наши хирурги почти полностью перешли на работу иглодержателями типа Гегара, в то же время за рубежом широко пользуются иглодержателями типа Матье.
Мне кажется, что последними можно работать и точнее, и быстрее, поскольку в момент расстегивания иглодержателя игла, оставляемая на этот момент в тканях, меньше будет смещаться в стороны и их травмировать. При накладывании непрерывного шва удобно пользоваться иглодержателем типа Лангенбека или Крайля, не имеющим затвора, однако к работе с ним приходится долго привыкать.
Нужно потренироваться в удерживании тканей пинцетами, там более, что пинцеты, выпускаемые отечественной промышленностью, уже не современны и плохо держат ткани.
(Стоит добавить. При проведении практических занятий возникает необходимость применения упражнений статического напряжения. Использую разные приёмы: - Методика статической тренировки – удерживание на весу тетрадки 48 листов пинцетом – на время до появления усталости пальцев. Тренировочный компонент – кистевой эспандер.
- Методика собирания домика из спичек пинцетом и зажимом. Позволяет дозировать усилия по работе пинцета до эффективного уровня, не вызывая усталости и судорожного сокращения мышц.
- Методика собирания пазла (не более 50 деталей). Тренировка внимания, сосредоточенности. Работа пинцетом и зажимом. Сборка пазла только инструментами.-А.Г.)
Ушивание послеоперационной раны
Основной принцип ушивания послеоперационной раны - не оставлять свободных полостей. Чаще всего такие полости образуются на уровне подкожной жировой клетчатки. Поэтому в том случае, когда при накладывании кожного шва вы обнаружите, что в результате неплотного соприкосновения клетчатки с апоневрозом или в самой клетчатке образовалось свободное пространство, его необходимо обязательно ликвидировать. С этой целью накладываются редкие швы, фиксирующие клетчатку к подлежащему апоневрозу, или перед наложением кожного шва опять же редкими швами сшивают клетчатку.
Если же полостей при накладывании кожного шва не образуется, никаких швов на подкожную жировую клетчатку накладывать не нужно, поскольку любой шовный материал, оставляемый в ране, препятствует нормальному процессу ее заживления и благоприятствует развитию инфекции.
(Тренинг ПХО на имитируемой ране поролоновой учебной подушки.- А.Г.)
КОЖНЫЙ ШОВ
Теперь о зашивании самой кожной раны. Сегодня вопросы косметики хирург не учитывать уже никак не может. В качестве шовного материала следует применять нити только из синтетических материалов. Неплохо было бы использовать для шва кожи режущую атравматическую иглу, но это пока у нас невозможно по экономическим соображениям.
(Ситуация, конечно, изменилась. Шовный материал сейчас в разнообразии.- А.Г.)
Качество рубца после операции во многом зависит от качества наложенного шва. Прежде всего, необходимо запомнить основное правило: с кожей следует обращаться нежно! Следы от грубого захватывания кожи хирургическими, а тем более - лапчатыми пинцетами, остаются надолго, обезображивая рубец. Тем более следует навсегда отказаться от принятого в хирургии приема захватывать оба края кожи одним пинцетом, приподнимать кожу и одним ходом иглы прокалывать их. Пользоваться следует пинцетом с мелкими зубчиками на конце и прокалывать кожу вначале с одной стороны раны, а затем с другой.
(Непреложная истина! Учат этому хирургов, но не все этому следуют. На нашем выпуске 1979г. все распределённые хирурги уходили с книгой венгерского хирурга Я.Золтан Cicatrix optima (Операционная техника и условия оптимального заживления ран Будапешт,1974). Мы говорили, что важно сделать малозаметным операционный кожный разрез за счёт внутрикожной техники шва. Дискутировали о преимуществах и недостатках разных авторских методик. Вообще, все были несколько эйфоричны и рвались в бой. Мне повезло, мой шеф - профессор Станислав Борисович Соколов, был открыт для диалога и экспериментов. Подготовившись, я предложил на очередной операции использовать косметический шов. Меня горячо поддержал анестезиолог к.м.н. Ю.А.Лаврентьев и, в итоге, шеф сказал – недурно. Удивительно, но с этого момента косметический шов стал обязательным компонентом операций нашей клиники. Станислав Борисович критически оценивал операторские возможности и мне было приятно, когда он разрешил оперировать с раздельной ручной обработкой элементов корня лёгкого. Здесь я полноценно оценил монографии грудных хирургов по особенностям техники работы инструментом, выделении легкого из спаек, анатомичное препарирование сосудистых стволов. Вот что такое руководитель – наставник. Поэтому мне очень понятно настроение книги Л.Г.Ратнера-передать основы, базисные принципы пироговской школы. Всегда были споры – «в абдоминальной хирургии это сделать невозможно – возможность инфекции, потом всё вскрывать…». Задавал вопрос – посмотрите на клинику Мэйо – никто не парится, потому что соблюдают асептику и антисептику. Всегда находил поддержку нейрохирургов. Но так как это занимало время – все обходились узловым швом, говоря, что кладут его аккуратно. Сейчас об этом смешно говорить.
Такой же подход был и к использованию в нашей клинике каутера (электроножа). Были разнообразные вопросы и дискуссии. Мы аргументировали двумя позициями – гемостаз раны и манипуляции выделения; низкая операционная общая кровопотеря. Плюс к этому во время операции проводилась методика интраоперационного возврата крови (при использовании раздельной обработки элементов корня лёгкого). А реабилитационный период после операции? В клинике использовались методики, которые позволяли эффективно улучшать функцию внешнего дыхания и газообмена. При этом мы совместно с другими институтами проводили исследования по сурфактанту – структуре, которая обеспечивает эффективный газообмен. Уровень работы с больными был высок. Напоминаю – речь идёт о периоде 1979-1987 гг. И вот 2010г. Внук падает на перемене в школе и ударяется лицом о щебень. В итоге рассечена губа. Дочка вызвала моего свата (он старше меня, тоже медик) и заехали в Ливадию. Наложили швы. Края раны не совместили. Остался дефект. Ма-а-ленький. Но дефект. Почему? Не будь я хирургом, не стал бы морочиться. Но я хирург. И я вижу, что технологии и спешка разрушают базовые принципы хирургической работы, которые прививал Н.И.Пирогов – анатомичность и сохранность тканей. Нас так учили. Вот вам и кризис образования и медицины. – А.Г.)
Секреты оптимального заживления раны
В последние годы мы полностью перешли на вертикальный матрацный шов Мак-Миллана (рис. 9), с помощью которого можно получить хорошую адаптацию краев раны, а при необходимости ликвидировать намечающиеся полости.
Рис. 9. Шов Мак-Миллана.
В тех случаях, когда необходимо сшивать только кожу, вертикальный матрацный шов с одной стороны можно сделать скрытым (рис. 10), что также улучшает качество рубца. Очень важно для получения красивого рубца при завязывании нитей шва стягивать их только до момента соприкосновения краев раны, так как при чрезмерном затягивании нитей под ними образуются пролежни.
Рис. 10. Вертикальный П-образный косметический шов.
Чем реже лежат швы на коже, тем лучше, однако частоту их хирург определяет в каждом конкретном случае, постепенно увеличивая расстояние между швами, но не допуская при этом нарушения адаптации краев кожи.
Для закрытия раны косметическим швом можно также с успехом применить технику, описанную известным пластическим хирургом Я. Золтаном. При его методике глубокие кожные раны закрывают, используя непрерывный шов. Первый ряд шва - глубокий, проходит в подкожной жировой клетчатке приблизительно в плоскости посредине ее толщины (рис. 11а). Второй ряд (рис. 11 в) проходит в собственно коже. Концы нитей обоих рядов швов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом.
Рис. 11. Непрерывный двухрядный косметический шов.
При наложении шва нужно строго придерживаться следующих рекомендаций. Для глубокого ряда швов необходимо выбрать иглу в соответствии с толщиной жирового слоя. Вкол делают в 2 см от одного из краев конца раны. Иглу проводят с поверхности кожи до точки, которая лежит в той плоскости, где вы намерены вести шов. Затем шьют уже строго в этой плоскости. В каждый стежок захватывают количество ткани, соответствующее размеру иглы и степени ее кривизны. Стежки должны быть точно одинаковыми, а точка вывода иглы совпадать с точкой следующего вкола на другой стороне. Достигнув противоположного конца раны, нить, проколов кожу, выводят на ее поверхность. Оба конца нити натягивают в противоположные стороны, чем достигается сближение краев раны. Ассистент продолжает их натягивать во время наложения хирургом второго поверхностного ряда швов.
Поверхностный ряд швов начинают, вкалывая иглу в кожу в нескольких миллиметрах от начала первого ряда швов. Кончик иглы должен появиться в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежки захватывалось одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости (рис. 12). Достигнув противоположного края раны, выводят нить у места выхода нити первого ряда швов. Одновременным затягиванием обеих нитей закрывают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точное сближение краев раны.
Фиксация двух рядов швов достигается путем завязывания концов нитей. Сначала связывают концы двух нитей на одном краю раны, а затем, равномерно потягивая концы нитей, и на другом конце раны.
Наложив двухрядный непрерывный шов, с помощью нескольких тонких стежков достигают еще более полной адаптации краев раны. Для этой цели могут быть использованы и стерильные марлевые полоски "Steri-Strip".
Следует иметь в виду, что нить поверхностного ряда швов сильнее спаивается с дермой, и чтобы можно было ее потом легко извлечь, длина нити не должна превышать 6-8 см. Поэтому при применении шва Золтана на длинных ранах нить периодически следует выводить на поверхность и заключать ее в резиновую трубочку, а затем снова продолжать шов. В момент снятия шва трубочку и нить в этом месте рассекают и удаляют посегментарно.
Рис. 12. Непрерывный однорядный косметический шов.
В случае неглубокой раны накладывают только поверхностный ряд непрерывного косметического шва.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ НУЖНО ЗНАТЬ
Необходимо подчеркнуть, что, к сожалению, из большого количества разнообразных инструментов, имеющихся даже в рядовых отделениях, хирург обычно использует очень ограниченный их набор. Даже если он и удосужится когда-нибудь заглянуть в запасники операционной сестры, он увидит инструменты, предназначение которых ему все равно неизвестно.
Так, когда я пришел в клинику, которой сейчас руковожу, я на первых же операциях на желудочно-кишечном тракте потребовал зажимы Аллиса, с которыми привык работать. Мне сказали, что таких зажимов нет, однако когда я приблизительно через месяц произвел ревизию "запасников" старшей операционной сестры, то обнаружил несколько новеньких, ни разу не использованных зажимов Аллиса. Об их предназначении, а тем более названии просто никто не знал. А ведь эти инструменты могут оказать неоценимую помощь во время операции. Поэтому хирургу обязательно нужно выяснить предназначение этих инструментов и начать пользоваться ими.
(Губительна практика лени и полная уверенность, что изучение данного предмета или темы не будет актуальным в будущем. Моя мама всегда говорила – «тебе это умение и знание за плечами не носить!». Спасибо мама! Неправильный хват инструмента, неуверенное и неуклюжее пользование инструментом сразу говорит о слабой профессиональной подготовке. Поэтому я разными хитростями и фантазиями стараюсь приблизить студентов к знанию инструмента. Вам знакома методика определения инструмента с завязанными глазами и работа в круге с подачей инструмента из рук в руки. - А.Г.).
Я уже упоминал о нежелании некоторых хирургов овладевать более сложной техникой - сшивающими аппаратами. А ведь за рубежом без сшивающих аппаратов сегодня не обходится буквально ни одна операция. Механический шов используют для сшивания кровеносных сосудов, наложения желудочно-кишечных, пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов, сшивания самых разнообразных тканей, в том числе и для зашивания кожной раны.
(Пионером изобретения и использования сшивающих аппаратов в брюшной хирургии был профессор П.Е. Кульчицкий, профессор кафедры общей хирургии (1972-1973) Крымского медицинского института. В нашей клинике использовались основные аппараты грудной хирургии – УКЛ (ушиватель культи лёгкого) и УКБ (ушиватель культи бронха). Похожи и разные. Во время операции определялись, каким пользоваться. Это зависило от выделения легкого и формирования фрагмента, требующего резекции. У детей чаще пользовались УКБ – его площадка короче. Если берёшь длинный- треть скобок высыпаются из аппарата и потом собирай их пинцетом. Размер скобки – 4 мм. Глубина торакальной раны – 25 см. Поневоле будешь подбирать размер. Развитие этой методики в 80-х годах было обосновано активным развитием технологии хирургической помощи. И породило волну снижения требований к мануальной технике хирурга. Ну а уж появление диагностической аппаратуры (типа УЗИ, фиброскопия, КТ) позволило снизить требования к стандарту хирургической диагностики – объективному осмотру хирурга.-А.Г.)
Следует понять, что сшивающие аппараты и другие автоматические и полуавтоматические инструменты несколько уравнивают шансы хирургов с хорошей и не очень хорошей мануальной техникой. Следовательно, вам имеет прямой смысл овладевать этой аппаратурой с самого начала вашей работы. (Цит. по: Г.Л.Ратнер. Советы молодому хирургу. Самара, 1991).
Спасибо, Георгий Львович за откровенность, мудрость и щедрость!
Мой шеф, наверное, добавил бы - «В нашем колхозе есть чёткое правило:
Знаешь технику – выходи на поля!».
Что же, приступаем к следующим разделам путеводителя!
