Алгоритм обследования больных с АМК

Репродуктивная система и система гемостаза. I этан.

Определение типа кровотечения и характера нарушений.

1. Наследственность.

2. Характеристика менструального цикла - мепоциклограмма.

3. Морфотип - типобиологическая характеристика.

4. Соматический статус.

ТФД

И этап.

1. Опредапениеведущеп>()1]5еиму!цатвенного)звена патогенеза АМК.

2. УЗС органов малого таза - характеристика эндометрия фолликулярный аппарат.

3. Гемостазнограмма с общеоценочными тестами (ТЭГ, АВР, АЧТВ ПТИ).

III этап.

1. Определение уровня и степени повреждения репродуктивной системы и дифференциальной диагностики нарушений системы гемостаза.

2. ГТ, краниография, ЭЭГ, половые стероиды.

3. Агрегатограмма, двойной ТЭГ, определение прокоагулянтиых факторов.

Гормонотерапия

Гормональный гемостаз

Поскольку реально каждое дисфунациональное маточное кровотечение (ДМК) развивается на фоне спада стероидных гормонов после оцеп -ки эстрогенного статуса (величина эндометрия и фолликулов) подбира­ется индивидуальная доза эстрадиола. 11анболее часто используется эти-нилэстрадиол (микрофоллин) в каждой таблетке 50 мкг ЕЕ, или натуральные эстрогены, прежде всего 17(3-эстрадиол (2 мг/табл.).

Гемостаз обеспечивается только эстрогенами.

Терапия начинается с 1 таблетки ЕЕ пли 17(3-эстрадиола, каждая следующая таблетка назначается с интервалом в 2 часа. Например: - 10 ч утра 10 октября, - 12 ч -14ч -16 ч - 18 ч

Полный гемостаз (полное прекращение кровянистых выделений) на­ступил в 18 ч, т.е. с 18 до 20 ч времени дачи следующей таблетки выделения отсутствовали. Таким образом, можно принять в расчет, что гемостаз был достигнут за первые сутки проведения гормональною гемостаза и с 20 ч 10 октября начинаются следующие сутки проведения терапии и начинается снижение дозы гормоналы юго препарата. Таким образом, с 20 ч 10 октября до 20 ч 11 октября пациентка должна получить уже не 5 таблеток, а 4 таблетки через равные- интервалы нреме! ш, т.е. каждые 6 часов. С 20 ч 11 октября до 20ч 12октября - ужеЗтаблетки каждые8ч,а 13октября всего2таблетки утром и вечером (в 8 ч утра и в 20 ч). С 14 октября - по 1 таблетке/сутки

•2()ч К) октября 20 ч 1 1 октября -- 4 табл./сучки (по 1 таблетке каждые 6 ч)

•20 ч 11 октября - 20 ч 12 октября - 3 табл./сутки (по 1 таблетке каждые 8 ч)

• 13 октября — 2 табл./сутки (по 1 таблетке в 8 ч и в 20 ч) с 14 октября - по 1 таблетке/сутки.

11ри ЮМ К эстрогеновый гемостаз употребляется наиболее часто, поскольку в периоде полового созревания имеется определенная незавершенность процессов активации репродуктивной системы и пре­имущественное гормональное состояние на этот период ановуляторных циклов или циклов с недостаточной активностью желтого тела. Кроме того, маточные кровотечения развиваются, как правило, на фоне спада гормонов периферической крови, и таким образом крово­течение протекает на фоне относительной гппоэстрогении, а значе­ние приобретает предыдущий суммарный эстрогеновый фон, реализованный на уровне эндометрия в виде процессов пролиферации.

Выбор дозы, формы и способа введения гормонального препарата зависит от типа кровотечения, возрастай массы тела пациентки. Обычно применяется пероральный прием препарата микрофоллииа, содержащего синтетический эстроген - этинил эстрадиол в дозе 100-150 мкг /сутки через равные интервалы времени. Данная доза сохраняется па протяжении 2-3 суток до достижения полного гемостаза, который обычно наступает через 24—36 часов от начала приема эстрогенов. В настоящее время наиболее успешно применяются натуральные эстрогены. 17р-эстрадиол, эстраднол-валерат, эстрнол и т.п.

Проведение гормонального гемостаза у больных в периоде полового созревания отличается от такового у женщин репродуктивного и климактерического возраста выбором суточной дозировки гормонального препарата сохранением се до полного гемостатического эффекта. У больных с ДМ К репродуктивного пeриода определенная доза гормона (эстрогенов или комбинированных эетроген-гсстагеновых препаратов) вводится каждые 2-3 часа до полной остановки кровотечения. 11ри выборе КОК следу ет отдать предпочтение препаратам с высокой дозой этинилэстрадполн (50 мкг), для достижения более быстрой н выраженной реакции.

Сразу по достижении гемостаза и только при условии полной остановки кровотечения начинают снижение дозировки препарата: у взрослых — по 1 таблетке/сутки, у девочек — i ю 1 /2 таблетки в сутки до количества одной таблетки гормонального препарата в сутки. Следу­ет назначать препараты согласно суточному биоритму гормонов::кт рогсны в утренние¹ часы с 6 до 8 ч, гсстагены или синтетические про гестагспы в вечерние часы с 19 до 21 ч.

Продолжительность приема эстрогенов после достижения гемо­стаза определяется сохранностью мепс'1 руалыюго цикла п общим состоянием больной. Существует несколько схем назначения эстрогснных препаратов:

• Сформированием менструального цикла эстрогены назначаются в течение 7-14 суток от начала терапии с последующим назначен нем чистых гестагенов в течение 8-12 суток с общей продол жителыюстьк > 21 день.

• С модулированием двухфазного цикла с одновременным назначением эстрогенов и гсстагепов по достижении сниженной дозы в 50 мкг этинилэстраднола обшей продолжительностью 8- 10 суток.

• С имитацией второй фазы менструального цикла и переходом на гестагены сразу но достижении гемостатпческого эффекта н продолжительностью приема чистых гестагенов 8—12 дней.

Следует помнить, что при назначении чистых эстрогенов обязателен переход на чистые гестагены с вероятной менструальноподоб-ной реакцией в дин предполагаемой менструации. Предпочтение следует отдавать производным прогестерона, учитывая среднюю су­точную дозу препарата, необходимую для обеспечения секреторной трансформации эндометрия: прогестерон - 200 мг/сутки, дюфастон — 20-30 мг/сутки, медроксипрогестерона ацетат —5-10 мг/сутки, цип-ротерона ацетат - 2 мг/сутки, норэтистеронаацетат — 2-5 мг/сутки. Гемостаз чистыми гестагснами должен применяться только по стро­гим показаниям у больных с гиперэстрогенными кровотечениями и дос­таточно высокой концентрацией эстрогенов в периферической крови. Существует строгая закономерность дозы назначаемого прогестагена в соответствии с предыдущим эстрогеновым фоном. Препаратом выбора в данном случае является норэтистерона ацетат, обладающий незначи­тельными эстрогенов!>iми свойствами. При несоблюдении условий на­значения чистых прогестагсгюв н превышении дозы прогестагенов над эстрогенами могут наблюдаться так называемые кровотечения прорыва, что указывает па целесобразность использования других препаратов.

Гемостаз с использованием синтетических комбинированных эстроген-гестагенов ых препаратов (КОК) является наиболее простым в употреблении способом. КОК назначаются в дозе 2--5 табл./сутки с равномерным распределен нем повремени, в отличие от репродуктивного возраста, когда препарат назначается по 1 таблетке каждые 2-3 часа до достижения полного гемостатмческого эффекта. У девочек па следующие сутки, у взрос­лых женщин сразу после остановки кровотечения дозу препарата назнача­ют по 1/2 таблетки/сутки до 1 таблетки/сутки. Общая продолжитель­ность приема препарата составляет 8, 14 идн 21 день, считая от начала приема в зависимости от сохранное™ менструального цикла

При назначении КОК следует отдавать предпочтение препаратам с содержанием эстрогенового компонента (этпннлэстрадиол) в /юзе 35— 50 мкг - нон-ои.'юп, антеовпп, ановлар, овулен, ригсвидон. Данные препа­раты рекомендуются только для проведения гемостаза, тогда как для нормализации менструальной функции целесоообразно назначать препараты с содержанием этиннлзстрадмола в количестве 35-40 мкг/сутки.

Следует принимать в расчет и вид гестагенового компонента КОК, поскольку неправильная опенка гормонального профиля пациентки может приводить к разнообразным осложнениям. Так, левоноргестрел обладает умеренными андрогеновыми свойствами, а ципротерона аце­тат - выраженными антиандрогеновыми, что следует учитывать при назначении КОК у больных с явлениями гиперапдрогении.

Биологические эффекты прогестагенов определяются их взаимодействием с рецепторами прогестерона (гестагеннын эффект), а также андрогенными, глюкокортикоидными, минералокортмкоидными, иногда эстрогенными рецепторами. В целом, все синтетические прогестагены более активны и менеее селективны (избирательны) по сравнению с природным прогестероном. Исключение составляет рет-роизомер натурального прогестерона — дидрогестерон (препарат Дюфастон), обладающий избирательным прогестагенным влиянием, у которого отсутствует побочное андрогенное, эстрогенное и глюко-кортикоидное влияние. Дюфастон в дозировке 20 мг в день — высокоэффективен в комплексе с эстрогенами для остановки кровотечений и во вторую фазу менструального цикла для профилактики рецидивов.

Норэтистерон прогестаген, производное 19-норстероидов, обладает слабой андрогенной и эстрогенной активностью.

Медроксипрогестерона ацетат — прогестаген, производное 17ос-оксипрогестерона, не имеет андрогенной и эстрогенной активности, при длительном использовании вызывает регрессию и атрофию же­лезистого эпителия.

Ципротерона ацетат. После того, как Fan и Liao в 1969 году, используя ЦПА в качестве инструмента, выяснили механизм действия андрогепов на молекулярном уровне, механизм действия ан-тпандрогспов был объяснен конкурентным вытеснением 5-дигпд-ротестостероиа молекулами аптнапдрогсна из участков связывания с цитоплазматическнми рецепторами. Это препятствует перемеще­нию гормон-ренепторного комплекса в ядро клетки и, таким образом, приводит к падению уровня ДГТ в нем. В результате этого ослабляется или прекращается стимулирующее действие андрогепов яичников пли надпочечников на апдрогепзависимые органы-мише­ни, такие как кожа. Дезогестрел - также сходен но структуре с левоноргестрслом за исключением метилытй группы в 11 положении. После приема внутрь дезогестрсл превращается в печени в3-кето-Дезогестрел - биологически активный метаболит. Дезогестрел обладает минимальной андрогенной активностью. В комбинации с высокой нрогестагепной активностью подобные свойства придают дсзогестрелу свойства наи­более селективного i[рогестагена.

Гестоден является наиболее активным соединением, он обладает высокой биодоступностыо и не имеет активных метаболитов. Гестоден очень похож по структуре на левоноргестрел, несмотря на наличие-двойной связи между С16 и С17. При сравнении с другими прогестаге-нами третьего поколения гестоден но своей химической структуре и активности наиболее близок к натуральному прогестерону. Он харак­теризуется больше/! прогестагенной активностью. По подавляет ову­ляцию в меньшей степени, чем Дезогестрел и норгестимат. Кроме того, гестоден обладает выраженными антиэстрогеиными свойствами, что помогает нейтрализовать нежелательные метаболические эффекты эстрогенов.

Норгестимат способен превращаться в левоноргестрел. Норгес­тимат является продрагом по отношению к левоноргестрелу, хотя его метаболиты имеют такую же биологическую активность. Левонорге­стрел и гестоден выводятся из организма в неизмененном виде.

Диеногест объединяет в себе свойства 19-норстероидов с пре­имуществами производных прогестерона. В отличие от остальных прогестагенов дмсногест не связывается со специфическими транспортными белками и поэтому не вытесняет тестостерон из его связи с ГСПС или кортизол из его связи с КСГ, не происходит увеличения их активных фракций и усиления биологических эффектов. 'Диеногест оказывает выраженное прогестагенное действие на эндометрий. Кроме того, у диеногеста не было выявлено никаких эстрогенных, андро-генных и минералокортикоетероидных эффектов.

После проведения терапии с целью остановки кровотечения следу­ет решить вопрос о терапии, направленной па нормализацию последу­ющей менструальной функции. С этой целью целесообразно начинать лечение с проведения циклической витаминотерапии в сочетании с комбинированной гемостатической терапией в дни менструаций.

Нами разработаны критерии оценки прогноза эффективности комплексной гемостатической терапии (KIT) у больных с¹ ДМ К и дефектами системы гемостаза в разные возрастные периоды:

При толщине эндометрия — менее 5-7 мм; соотношении индекс;!.ЛГ/ФСГ- 0,6-0,7; индекса Т/К,, — 5,0-9,0; концентрации пролактипм

—до 400 мМН/'л; показателе н'П ] • 8,0-10,0 ус.ч. ед. показана КГ'Г в режиме пероралыюго введения (аскорбиновая кислота и дозе 1,5-2,0 г/сутки, глюконат кальция 1,5-2,0 г/сутки, дицннон — 1,5-2,0 г/сутки, трансамча 0,5-1,0 г/сутки).

При толщине эндометрия — более 8 мм и менее 1,1 мм; индексе Л Г/ ФСГ — 0,6-0,7; индексе Т/Е₂ — 5,0-9,0; концентрации пролактина -менее 405 мМЕ/л; концентрации кортизола — менее 400 нмоль/л; показателе иТП— 10-14 усл.ед.; концентрации ФДП —до4,0х 10-3 г/л по­казана KIT в режиме парентерального введения (аскорбиновая кис­лота 5-10 % 5 мл 1-3 раза/сутки, глюконат кальция или хлористый кальций 10 % — 10,0 мл 1-3 раза/сутки, дицинон 12,5 % - 2,0-4,0 мл 3-4 раза/сутки, трансамча 5 % — 5 мл 1-2 раза/сутки).

При толщине эндометрия — 11 — 13,5 мм; индексе ЛГ/ФСГ — 0,5-1,0; повышении Е₂ — менее 50 %; снижении индекса Т/Е₂ — менее 50 %; показателе иТП — более 14,0 усл. ед. показана гормональная терапия препаратами с содержанием этинилэстрадиола в 50 мкг с расчетом 150-200 мкг/сутки с целью остановки маточного кровотечения ввиду прогнозируемой неэффективности К ГГ.

При толщине эндометрия — до 11 мм, показателе иТП — менее 8,0 усл. ед. и Ма — менее 30 мм, величине t_mi —менее 30 %, при диагностике болезни Виллебранда показана специфическая гемостатическая терапия (криопреципитат 1-2 дозы 1-3 раза/сутки 5-7 дней, свежеза­мороженная плазма — из расчета 10 мг/кг массы тела 1 -3 раза/сутки).

При толщине эндометрия — более 13,5 мм; индексе ЛГ/ФСГ — 0,5— 1,0; повышении концентрации Е₂ — менее 50 %; снижении индекса Т/Е₂ — ме­нее 50 %; повышении концентрации пролактина — менее 400 мМЕ/л, по вышенин концентрации кортизола — более 435 нмоль/л, показателе иТП

— более 14 усл.ед., концентрации ФДП — более 4,0 х 10³ г/л показано инструментальное выскабливание эндометрия с целью остановки маточного кровотечения с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Для контроля и оценки эффективности проводимой терапии целесообразно применение динамического УЗИ, определения уровня и индекса стероидных и пептидных гормонов, 'ГЭГ цельной крови и агрегатограммы на 5-7-е сутки от начала терапии и па 5-8-й день mci ктруального цикла.

При нарушениях по типу мепоррагии для регуляции менструаль­ной функции больным с дефектами системы гемостаза показана KIT с первого дня менструации для остановки маточного кровотечения па протяжении 3-6 мес.

При нарушениях по типу мстроррагим для регуляции менстру­альной функции больным с дефектами системы гемостаза показана

заместительная гормональная циклическая терапия с содержанием этинилэстрадиола в препаратах 50 мкг или корригирующая гормо­нальная терапия в зависимости от состояния репродуктивной систе­мы с обязательным контролем за состоянием системы гемостаза.

Больные с нарушениями менструального цикла и AMК нуждаются в проведении динамического лабораторного обследования (УЗИ, пептидные и стероидные гормоны крови, ТЭГ и агрегатограмма) в процессе лечения в виде отсутствия четких клинических манифестированных симптомов разнообразных типов нарушений менструальной функции с целью остановки маточного кровотечения и прогнозирования эффективности проводимой терапии.

При определении концентрации пептидных гормонов следует рассчитывать коэффициент соотношения ЛГ/ФСГ. При величине индекса, равной 0,6-0,7 прогноз гемостатической терапии является благоприятным. При величине индекса ФСГ/ЛГ менее 0,5 или более 1,0 прогноз гемостатической терапии неблагоприятный.

Больным с нарушениями менструального цикла по типу меноррагии и метроррагии, а также АМК при толщине эндометрия — менее 0,5-),7 см; величине индекса ЛГ/ФСГ—0,6-0,7; индексе Т/Е₂ — 5,0-9,0; концентрации пролактина — менее 400 мМЕ/л; показателе иТП — 8,0-10 усл.ед. показана гемостатическая терапия в режиме перорального введения (глюконат кальция — 1,5 г/сутки), дицинон — 1,5 г/сутки, ас-юрбиновая кислота — 1,5 г/сутки, трансамча — 250 мг х 2-3 раза/сутки. Больным с нарушениями менструального цикла по типу менорра-тш, метроррагии или АМК при толщине эндометрия — более 0,8 см и ленес 1,1 см; индексе ЛГ/ФСГ — 0,6-0,7; индексе Т/Е₂— 5,0-9,0; концен-'рации пролактииа — менее 405 мМЕ/л; концентрации кортизола — teace 400 нмоль/л; величине нТП —10-14 усл.ед.; концентрации ФДП — до 4,0 х 10 г/л показана комплексная гемостатическая терапия а режи-1ме парентерального введения (хлористый кальций 10 % 10,Ох 1—2 раза/ кутки, дицинон 12,5 % по 2,0-4,0 х 3-4 раза/сутки. Аскорбиновая кислота 5 % 5 мл х 1 -2 раза/сутки, трансамча 5,0 мл х 2 раза/сутки).

Больным с нарушениями менструального цикла по типу мепор-рагни и метроррагпн, а также АМК при толщине эндометрия — 1,1-1,35 см; индексе ЛГ/ФСГ — менее 0,5 или более 1,0; повышении концентрации Е., — менее 50 % в динамике на фоне симптоматической терапии, снижении индекса Т/Е₂ — менее 50 %, показателе иТП -более 14,0 усл.ед. показана гормональная терапия препаратами с со­держанием этинилэстраднола не менее 50 мкг (типа демулепа) с расчетом 150-200 мкг/сутки с целью остановки маточного кровотече ния, учитывая прогнозируемую неэффективность проводимой гемостатической терапии.

Больным с нарушениями менструального цикла по типу менор-рагии и метроррагии, а также АМК и дефектами системы гемостаза типа коагулопатий при толщине эндометрия — до 1,1 см; показателе иТП — менее 8,0 усл.ед. и Ма — менее 30 мм, величине Т_ш — менее 30 % на агрегатограмме при стимуляции АДФ в концентрации 1 х 10 М. диагностике болезни Виллебранда показана специфическая гемоста-тическая терапия (заместительная терапия) препаратами крови (криопреципитат 1-2 дозы 1-3 раза/сутки 5-7 дней, свежезаморо­женная плазма из расчета 10 мг/кг массы тела 1-3 раза/сутки).

Больным с АМК при толщине эндометрия — более 1,35 см; индексе ЛГ/ФСГ — менее 0,5 или более 1,0; повышении концентрации Е₂ — менее 50 %; снижении индекса Т/Е₂ — менее 50 %; повышении концентрации пролактина — более 400 мМЕ/Л; повышении концентрации ФДП — более 4,0 х 10 г/л показано инструментальное выскабливание эндометрия (кюретаж) с целью остановки маточного кровотечения и последующего гистологического исследования биоптата.

В последующем обязательна терапия с целью нормализации менструальной функции и профилактики рецидивов маточных кровотечений. При гиперэстрогеновых ановуляторных нарушениях показана терапия гестагенами во вторую фазу цикла или стимуляция овуляции у девочек в возрасте старше 15 лет (дюфастон по 10-20мг/ сутки, норколют по 5 мг/ сутки с 16 дня цикла по 10 дней).

При гипоэстрогеновых ановуляторных нарушениях показана терапия комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами по 10-21-дневной схеме, предпочтительнее препаратами последнего поколения (силест, марвелон, мерсилон; и трехфазными - милване), а также циклическая гормонотерапия.

При гиперандрогеновых нарушениях рекомендуется назначение препаратов, содержащих ципротерона ацетат (Диане-35, андрокур).

При нарушениях, вызванных дисфункцией центральных регулирующих механизмов, показана центральная терапия: циклическая витаминотерапия (глютаминовая и фолиевая кислоты в первую фазу цикла, витамин Е и аскорбиновая кислота - во вторую фазу регулируемого менструального цикла, а также ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, винпоцетин), а также по показаниям ЭЭГ - дифенин по 0,177 х 2 раза/сутки).