Предварительный диагноз.




Дисфункциональное маточное кровотечение, репродуктивного периода.

 

Диф. диагноз.

Феминизирующие опухоли яичников, рак шейки и\или тела матки, опухоли влагалища, плацентарный полип, заболевания крови (болезнь Верльгофа, тромбастения), синдром поликистозных яичников, трубная

 

 

беременность, полипы эндометрия, аденомиоз, аденокарцинома эндометрия

 

План обследования.

1. Группа крови и Rh – фактор.

2. Исследование крови на НСV, HbS, ВИЧ, РПГА, РМП.

3. Общий анализ крови

4. Биохимия крови

5. Коагулограмма

6. Общий анализ мочи

7. ЭКГ

8. В-ХГЧ

9. УЗИ

10. Гистероскопия

11. РДВ с последующим гистологическим исследованием.

 

Лабораторные исследования.

Группа крови

II(A) Rh +

 

Исследование крови на НСV, HbS, ВИЧ, РПГА, РМП – отр.

 

Анализ крови:

 

тест 06.03.14 норма Ед.изм.
WBC 5.11 4.0-9.0 10е9\L
RBC 3.5 3.9-4.7 10e12\L
HGB   120-140 g\L
HCT 0.25 0.37-0.47 %
MCV 81.4 81-99 fL
MCH 29.1 27-31 pg
MCHC   330-370 g\L
CHCM   330-370 g\L
CH 28.0 27-31 pg
RDW 15.1 11.5-14.5 %
HDW 23.7 22-32 g\L
PLT   180-400 10e9\L
MPV 8.8 7.2-11.1 fL
NEVT 48.0 47-78 %
LYMPH 22.0 19-37 %
MONO 9.4 3-11 %
BASO 0.6 0-1 %
LUC 3.0 0-4 %
SOE   2-15  

 

Биохимия крови:

тест 06.03.14 норма Ед.изм.
Общ белок 72,8 66,0-83,0 г\л
Креатинин 60,0 45,0-84,0 Мкмоль\л
СКФ(MDRD) 120,6 90,0 -140 Мл\мин
СКФ(СKD-EPI) 119,8 90,0-140,0 Ммоль\л
Мочевина 5,9 2,8-7,2 Мкмоль\л
Общ. Билирубин 4,0 3,0-21,0 Мкмоль\л
Прямой билирубин 0,0 0,0-3,4 Ммоль\л
Холестерин 1,0 0,0-5,2 Ммоль\л
Триглицериды 0,4 0,0-1,7 Ммоль\л
ЛПВП 1,09 0,0-1,3 Ммоль\л
ЛПНП 0,7 0,0-2,6 Ммоль\л
Индекс атерогенности 1,0 0,0-4,5 -
Калий 4,41 3,5-5,10 -
Натрий 142,0 136,0-146,0 -
Хлор 103,1 101,0-109,0 Ммоль\л
АлАТ 27,1 0,0-50,0 -
АсАТ 30,3 0,0-50,0 -
Креатинкиназа 95,0 0,0-171,0 -
Креатинкиназа МБ 14,5 0,0-24,0 -
Глюкоза 3,7 4,10-5,90 Ммоль\л

 

Коагулограмма:

 

тест 06.03.14 норма Ед.изм
Время свертывания   5-10 минут
АВР   50-70 сек
АЧТВ   24-35 сек
Протромбиновый индекс   80-120 %
Концентрация фибриногена 2.4 2-4 г\л
Тромбиновое вермя 14.5 11-17,8 сек
РФМК 1,5 До 4 мг\100мл

 

Анализ мочи:

 

тест 06.03.14 норма
Цвет Желтый Желтый
Прозрачность прозрачная Прозрачная
Отн. Плотность 1017,0 1,012 г/л – 1022 г/л
Реакция нейтральная 4-7
Белок abs Abs
Глюкоза abs Abs
Кетоновые тела abs abs
Билирубин Abs abs
Уробилиноиды   5-10
Эпителий плоский   До 10
лейкоциты   До 6

 

ЭКГ

ритм синусовый, ЧСС – 76, ST-на изолинии.

 

В-ХГЧ

Концентрация В-ХГЧ в сыворотке крови 0.

 

УЗИ

Положение матки anteflexio. В длину матка 4,5см, передне-задний размер матки 3,7см. М-ЭХО – 21мм. Миометрий однородный, не имеет в своей структуре патологических образований. Яичники расположены по бокам от матки, несимметрично, на небольшом расстоянии от углов матки. Форма овальная. Размеры левого яичника: длина – 2,7см, передне-задний размер – 1,7мм. Размеры правого яичника: длина – 3см, передне-задний 2мм

Заключение: ЭХО признаки гиперплазии эндометрия

 

Лечение

1)Vicasol табл. по 0,015г 2р/д, курс лечения 2 дня (до 08.03.14)

2)Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание

3) С 08.03.14 Amocsiclav в\в по 1200мг 2р\д, курс лечения 5 дней (до 14.03.14)

 

Гистероскопия + РДВ

07.03.2014 года, 12.00. Операция: гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки.

В асептических условиях шейка матки обложена в зеркалах и взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7 см. Расширителями Гигара цервикальный канал расширен до №11. В полость матки введен проводник гистероскопа с осветительной системой. При осмотре обнаружено: В дне матки и в области устьев маточных труб – эндометрий неравномерно утолщен, образует складки различной величины полиповидной формы Окраска слизистой ярко-розовая. Произведено выскабливание цервикального канала и полости матки. Соскоб обильный, отправлен на гистологическое исследование.

Гистероскопическая картина: гиперплазия эндометрия.

Послеоперационный дневник

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожа бледно-розовая. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, ЧДД 18 в мин. Пульс 68 уд в мин, ритмичный. АД 120\70. Головной боли нет, зрение ясное.

 

Окончательный диагноз.

Дисфункциональное маточное кровотечение, репродуктивного периода.

 

Выписной эпикриз.

 

Номер и\б 5678

Ф.И.О. Л.В.В.

Возраст: 38 лет.

Жалобы: на постоянные умеренные кровянистые выделения из половых путей

История заболевания: Настоящее заболевание началось 06.03.14, после последней менструации (с 24.02.14 по 03.03.14).

Состояние при поступлении: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. ЧДД 17 в мин. Пульс 76 уд. в мин. АД 110\70 мм.рт.ст. При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев точечный, умеренные кровянистые выделения.

При двуручном исследовании выявлено: влагалище узкое, стенки эластичные. Матка – положение anteversio, anteflexio, нормальной величины, плотной консистенции, поверхность матки ровная, безболезненная при пальпации и смещении, подвижная. При пальпации придатки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненна. Выделения кровянистые, умеренные.

Диагноз – дисфункциональное маточное кровотечение, репродуктивного периода

08.03.14 – в плановом порядке произведена операция в объеме HS+РДВ. Гистероскопическая картина гиперплазия эндометрия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В отделение проводилась антибактериальная (Amocsiclav в\в по 1200мг 2р\д) и гемостатическая(Vicasol табл. по 0,015г 2р/д) терапия.

Состояние при выписки: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. ЧДД 15 в мин. Пульс 65 уд. в мин. АД 120\73 мм.рт.ст. При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев точечный, патологические выделения отсутствуют.

При двуручном исследовании выявлено: влагалище узкое, стенки эластичные. Матка – положение anteversio, anteflexio, нормальной величины, плотной консистенции, поверхность матки ровная, безболезненная при пальпации и смещении, подвижная. При пальпации придатки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненна.

Анализы. Группа крови и резус фактор II(A) Rh +, исследование крови на НСV, HbS, ВИЧ, РПГА, РМП – отр., ОАК, ОАМ, коагулограмма, б\х крови в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 76, ST-на изолинии. В-ХГЧ: Концентрация В-ХГЧ в сыворотке крови 0. На УЗИ: ЭХО признаки гиперплазии эндометрия.

Рекомендации:

-лечебно-охранительный режим

- явка за гистологическим заключением

-постановка на диспансерный учет в женскую консультацию с дальнейшей тактикой лечения

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-11-19 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: