На основании жалоб больного, анамнеза, объективного исследования (повышение температуры тела до 39 градусов, тошноту, рвоту (2 раза), жидкий водянистый стул зеленоватого оттенка (6 раз), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия и правой подвздошной области,язык сухой, слизистые сухие); можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания – 1.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза);
4. Анализ кал на ПЭБ;
5. Анализ кал на E. coli;
6. Анализ кал на ротавирусы;
7. Анализ кала на яйца гельминтов;
8. Копроцитограмма;
9. ЭКГ.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови (09.11.2012г.)
Эритроциты - 4,4 х 109/л;
Гемоглобин - 151 г/л;
Гематокрит - 0,95;
Лейкоциты - 3,7 х 109/л;
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 27%;
Сегментоядерные - 43%;
Лимфоциты - 22%;
Моноциты - 6%;
СОЭ - 20 мм/ч;
Заключение: Лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2. Общий анализ мочи (10.11.2012г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок – нет;
Глюкоза – нет;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 1-0 в поле зрения;
Эритроциты - 1-2 в поле зрения;
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
3. Копроцитограмма (09.11.2012г.)
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 16-18 в поле зрения
Кишечный эпителий – 2-4 в поле зрения
Слизь +
Яйца глист, простейшие не обнаружены
Заключение: Анализ указывает на кишечную инфекцию, (воспаление) т.к повышены лейкоциты, есть слизь.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного, анамнеза, объективного исследования, лабораторного исследования (повышение температуры тела до 39 градусов, тошноту, рвоту (2 раза), жидкий водянистый стул зеленоватого оттенка (6 раз), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия и правой подвздошной области, язык сухой, слизистые сухие, в ОАК лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в копроцитограмме слизь+ и лейкоциты); можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания – 1.
План лечения
1 Постельный режим
2 Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье (не менее 2,5 литров в день);
3 Медикаментозное лечение
Раствор Рингера 500 мл.
Церукал 2,0 мл.
Глюкоза 5% 500мл.
КСI 4% 20,0 мл.
Инсулин 4 ЕД
Квинтасоль 400,0 мл.
NACI 0,9% 500,0 мл.
Ципрофлоксацин 0,5 г. 2 р.в д.
Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день, перед едой. 3 дня.
Дневник наблюдения
(09.11.2012г.). Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Динамика положительная.
(12.11.2012г.) Жалоб не предъявляет. Сознание ясное Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 79 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Динамика положительная.
Эпикриз
Больной, Кашевский Владимир Сергеевич, 25 лет, был госпитализирован 08.11.12 года в ВОКИБ по направлению участкового терапевта. На момент госпитализации больной предъявлял жалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела до 39 градусов, умеренную болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области, тошноту, рвоту(2 раза), жидкий водянистый стул зеленоватого оттенка,(6 раз). На основании этого был выставлен диагноз острого инфекционного гастроэнтерита невыясненной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания - 1, Проводились лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ, копроцитограмма. Проводилось лечение: Раствор Рингера 500 мл, Церукал 2,0 мл, Глюкоза 5% 500мл, КСI 4% 20,0 мл.Инсулин 4 ЕД Квинтасоль 400,0 мл.NACI 0,9% 500,0 мл.Ципрофлоксацин 0,5 г. 2 р.в д. Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день, перед едой. 3 дня. На фоне лечения пациент выздоровел и 12.11.12. выписан из стационара.
Рекомендации:
1. Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
2. Соблюдение правил личной гигиены.