Хронический холецистит в стадии обострения, средней тяжести с развитием гипотоничесой формы дискенезии желчевыводящих путей.
Фамилия, имя, отчество Голубева Людмила Васильевна
Возраст 55 лет
Пол женский
Семейное положение замужем
Место работы домохозяйка
Домашний адрес г. Москва ул.Полоцкая 6 - 1 - 15
Время поступления в клинику 20 января 1998 года
Жалобы на момент обседования.
на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной, жаренной и острой пищи, возникающие в среднем раз в день, продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом алахола или но-шпы.
· на кожный зуд в ладонях, слабый, непостоянный, возникающий после приема жирной пищи.
· на отрыжку воздухом, возникающую после приема жирной и жаренной пищи.
· на похудание за последние два месяца на 13 кг., хотя больная отмечает, что за последние 2 месяца количество съедаемой пищи не изменилось.
. Анамнез жизни.
Информацию о детских годах и юности получить не удалось, т. к. больная не могла вспомнить этот период жизни. В детстве не отставала ни в физическом, ни в умственном развитии от сверстников, пошла в школу с 8 лет, закончила ее в 18 лет. После школы получила средне-техническое образование по специальности повар, в дальнейшем работала по специальности. Затем работала бухгалтером, директором столовой, с 1988 года домохозяйка.
Наследственность.
Отец: умер в 70 лет от пневмонии.
Мать: 80 лет страдает полиартритом, ЖКБ, артериальной гипертензией, ИБС, ожирением.
Есть 4 сестры у всех из них выявлена ЖКБ.
Перенесенные заболевания и операции.
В детские годы перенесла корь, хронический двухсторонний отит, острую пневмонию(в 32 года), аппендоэктомия в 1984 году. С 1992 года - хронический гастрит, зоб I ст. Мастопатия с 1993 года, дисфункция яичников, удаление миомы матки, перевязка маточных труб в 1988 году. В 1985 и 1988 году - кесарево сечение. При обследовании в клинике был поставлен диагноз - сахарный диабет II ст.
Аллергологический анамнез.
Повышение температуры тела до 39-40* после обработки йодом послеоперационного шва. На другие лекарственные средства, пищевые продукты и другие аллергены реакции не отмечала.
Гинекологический анамнез
Месячные начались в 14 лет, менструальный цикл установился практически сразу, продолжительность овуляции 4-5 дней. Половая жизнь с 22 лет.
5 беременностей: 1 - нормальные роды, 2 - выкидыш, 3 - аборт, 4,5 - кесарево сечение.
История болезни.
Считает себя больной с 1992 года, когда впервые возникли острые боли в правом подреберье, которые иррадиировали в эпигастрий, возникали раз в 2-3 дня после приема острой, жирной пищи, а также пищевых продуктов грубой консистенции, и продолжались в течении нескольких часов. Больная принимала но-шпу, аллохол с положительным эффектом (боли прекращались через 20-30 минут после приема препаратов), в связи с данными жалобами обратилась в стационар, где в ходе ультразвукового обследования органов было обнаружена жировая дистрофия печени.
В период с 1992 по 1997 год проводилось лечение "эссенциале" с положительным эффектом: боли практически прекратились и возникали приблизительно раз в месяц правом подреберье. Они стали носить ноющий характер и были связанны с приёмом жирной, жаренной или острой пищи.
В сентябре-декабре 1997 года состояние больной ухудшилось, она отметила учащение болей (возникали раз в день) в правом подреберье с иррадиацией в эпигастрий и под правую лопатку, боли приобрели тупой характер и продолжались от 30 минут до 2 часов и купировались приемом но-шпы, адельфана, кроме того появилась отрыжка воздухом (во время отрыжки в ротовой полости возникал кислый привкус), а также слабый, непостоянный зуд в ладонях. В связи с данными жалобоми больная обратилась в стационар, где после проведенного обследования был поставлен диагноз - хронический холецистит.
АНАЛИЗ I ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.
Анализ жалоб на основе диспепсических расстройств (отрыжка горьким, воздухом, возникающая после приема жирной, жаренной пищи) и похудания за последние 2 месяца на 13 кг., позволяет предположить поражение желудочно-кишечного тракта, а исходя из особенностей характера и локализации болей (боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в эпигастрий и под правую лопатку. Связанные с приемом жирной, жаренной пищи и купирующиеся приемом аллохола или но - шпы), можно предположить наличие у пациентки поражение желчного пузыря.
Исходя из анамнеза жизни можно заключить, что у больной имеется ряд факторов, которые могут приводить к заболеванию желчного пузыря. Среди них обращает на себя внимание сахарный диабет, который приводит к поражению печени с развитием жировой дистрофии на фоне истощения резервов гликогена, нарушение метаболизма липидов и белка, кроме того, одним из осложнений является развитие дискинезия желчных путей, которая приводит к нарушению оттока желчи, следовательно создает условия для ее застоя и повышения ее литогенности. В анамнезе больной также выявленна наследственная предрасположенность к развитию ЖКБ (больна мать и сёстры пациентки). Также обращает на себя внимание нарушение работы яичников после последней беременности в 1988 году, что привело к повышению секреции эстрогенных гормонов, а те в свою очередь, могут повышать концентрацию холестерина в желчи за счет повышения активности ГМГ-КоАР и приводят к атонии желчного пузыря засчет непосредственного действия эстрогенных гормонов непосредственно на мускулатуру, поскольку известно, что эстрогены влияют на гладкие мышцы не только матки, но и многих других органов. Наличие в анамнезе больной признаков жировой дистрофии печени и аппендоэктомии в 1984 году позволяет предположить наличие инфекционного заболевания в кишечнике, что на фоне ослабленной печени, могло привести к проникновению возбудителей по воротной вене и лимфатическим сосудам в желчной пузырь (в частности Escherichia coli, которая выделяет в свободную среду бету-глюкоронидазу, которая может превращать растворимый коньюгированный билирубин в свободный - нерастворимый).
Исходя из анамнеза заболевания можно говорить о прогрессирующем течении заболевания, так как с сентября 1997 года отмечается увеличение продолжительности болей (от 30 минут до 2 часов), уменьшение периодов ремиссии между приступами (приступы возникали примерно раз в день), а также присоединение к ним диспепсических расстройств в виде отрыжки.