Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа чётко не пальпируется (развита подклжная жировая клетчатка). Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 41 см симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса - отрицательные.
Нервно - психическая сфера.
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долгое время сосредотачивать своё внимание на одном деле. Память сохранна. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
АНАЛИЗ II ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
При физикальном обследовании обращает на себя внимание избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, что несомненно говорит о нарушении жирового обмена. Болезненность в месте проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мэрфи иОртнера, а также положительный симптом Захарьина справа указывают на точную локализацию и позволяют подтвердить предположение о поражении желчного пузыря в фазе обострения. На данном этапе необходимо отметить, что признаков холестаза (желтухи, изменения пигментации кожи, увеличения печени при пальпации) не обнаружено. Однако на основании не точной локализации боли возникающей при пальпации в правом подреберье мы можем предположить наличие поражения поджелудочной железы.
План обследования
Обязательные исследования:
1. Общий и биохимический анализы крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентген органов грудной полости
4. ЭКГ
Дополнительные исследования:
1. Биохимия и коагулограмма крови, электрофорез белка (для определения фазы процесса)
2. УЗИ желчного пузыря для выявления диагностических признаков хронического холецистита (утолщения или уплотнения его стенки, изменение его формы, размера), кроме того УЗИ позволяет увидеть эхогенные камни, что позволяет дифференцировать осложнение хронического холецистита - ЖКБ
3. УЗИ печени и исследование специфических ферментов печени для оценки ее состояния
4. УЗИ поджелудочной железы и ее специфических ферментов (амилазы) для оценки ее состояния.
5. холецистографию для для определения функции желчного пузыря и исключения камней.
Биохимический анализ крови
| белок фракции альбуминов | 42,6% | N= 54 - 62% |
| альфа 1 | 3,8% | N= 2,7 - 5,1% |
| альфа 2 | 12,2% | N= 7,4 - 11,2% |
| Бэтта | 20,4% | N= 11,7 -15,3% |
| Гамма | 21,0% | N= 15,6 -21,4% |
| Щелочная фосфатаза | 72 ед/л | N= 39 -117ед/л |
| ХС с ТГ | 391г/дл | N= 200 - 400 |
Анализ крови на Австралийский антиген - отрицательный
Биохимический анализ крови
| общий белок | 7,5 мг/% | N= 6,0 -8,0мг/% |
| Альбумин | 4,1мг/% | N= 3,5 -5,0мг/% |
| Фосфор | 3,5мг/% | N= 2,5 -4,5мг/% |
| Глюкоза | 265мг/% | N= 80 -120мг/% |
| общий биллирубин | 0,3мг/% | N= 0,1 -1,0мг/% |
| прямой биллирубин | 0,2мг/% | N= 0 - 0,3 мг/% |
Общий анализ крови
· гематокрит - 45 (норма= 37 - 47)
· гемоглобин - (норма = 11,5 - 16)
· эритроциты - 5,8 (норма = 4,2 - 5,4)
· лейкоциты - тыс. в 1 мл. (норма = 5 -6 тыс. в 1 мл.)
· нейтрофилы
п/я - 2% (норма до 4%)
с/я 60% (норма = 63 - 67%)
· лимфоциты - 30% (норма = 24 - 30%)
· моноциты - 7% (норма = 6 - 8%)
· СОЭ - 10мм/ч (норма = 1 - 44мм/ч)
Коагулограма крови
| АВР активированное время рекальцификации | 62 сек | N= 50 - 70 сек |
| ТВ тромбиновое время | 28 сек | N= 28 - 32 сек |
| ПИ протромбиновый индекс | 38% | N= 85 - 100% |
| Фибриноген | 14,0 | N= 6,5 - 11,0 г/м |
| Фибринолиз | N= 3 - 5 час | |
| РКФМ растворимые комплексы фибриномономеров | 0,610 | N= 0,350 - 0,470 ед. Экстинкации |
Анализ мочи
· количество - 60 мл.
· Цвет - соломенно - желтый
· реакция - рН=5
· вес - 1020
· белок - 0,05
· сахар - нет
· ацетон - нет
· желчные пигменты - отрицательные
· уробилин - в норме
· клетки плоского эпителия - не много
· лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения
· эритроциты - 1 - 2 в поле зрения
· слизь - не много
· бактерии - не много
· соли - оксалаты - много
Исследование печеночных ферментов
Показатель Норма
АСТ - 17 МЕ до 30 МЕ
АЛТ - 25 МЕ до 30 МЕ
холинэстераза - 10480 5400 - 13200
Рентген
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, соответствующие возрасту. Корни легких структурированны, диафрагма обычно расположена, плевральные синусы свободны. Сердце гармонично расположено, расширено влево и кзади. Аорта уплотнена.
В грудном отделе позвоночника отмечается субхондромный склероз тел позвонков.
ЭКГ
Ритм правильный, синусовый ударов в минуту,
УЗИ желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.
Желчный пузырь нормальных размеров, неправильной формы, стенки уплотнены, камней ент.
Размеры печени несколько увеоичены, контуры ровные, паренхима печенис умеренными признаками жировой дистрофии. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа не увеличена не изменена.