V. Особенности обследования больного с гастродуоденальными кровотечениями

Опрос

1. Примесь крови в рвотных массах (прожилки крови, рвота в виде "кофейной гущи", сгустки, темная или алая кровь).
2. Когда началась, сколько раз повторялась рвота, количество выделившейся крови.
3. Наличие мелены (черного цвета неоформленного, "дегтеобразного", "мазутоподобногой" кала), когда появилась, сколько раз и в каком количестве наблюдалась. (Примесь неизмененной крови в каловых массах – прожилки и капли свежей крови характерны для кровотечения из толстого кишечника).
4. Самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение).
5. Наличие "язвенного анамнеза" (см. схему "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки") и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом.
6. Перенесенные заболевания печени, кишечника, болезни крови – (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболевания легких, злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления.

Объективное исследование
1. Общее состояние больного (степень тяжести): а) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний); б) частота и полнота пульса, высота артериального давления.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки ("голова медузы"), "лягушачий живот".
пальпация: наличие опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки;
перкуссия: притупление в отлогих местах (при асците), границы печени по Курлову.
3. Осмотр рвотных масс (при необходимости зондирование желудка), каловых масс, исследование пальцем прямой кишки (на наличие дегтеобразного кала, геморроидальных узлов, опухоли).

Дополнительные исследования
1) Общий анализ крови (наличие анемии, степень выраженности ее, изменение формулы при лейкозах). Подсчет эритроцитов и гемоглобина производится повторно. 2) Гематокрит, удельный вес, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери. 3) Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови). 4) Исследование рвотных масс и кала на кровь (бензидиновая проба). 5) Фиброгастродуоденоскопия. 6) Рентгеноскопия пищевода, желудка и грудной клетки (при необходимости). 7) Функциональные пробы печени, АСАТ, АЛАТ (для выявления цирроза). См. заболевания желчного пузырей и желч-ных путей.

Дифференциальный диагноз.
Проводится с гастродуоденальным кровотечением при раке желудка, варикозном расширении вен желудка и пищевода, эрозивном гастрите, стероидных, медикаментозных язвах желудка, синдроме Меллори-Вейсса, болезнях крови (лейкоз, болезнь Верльгофа, гемофилия), а также с легочными кровотечениями при туберкулезе, абсцессах, бронхоэктазах и т. п.).

Клинический диагноз.
Должны быть указаны: острая или хроническая язва (язвенная болезнь), ее локализация, степень кровотечения, динамика кровотечения (продолжающееся, стабильно или нестабильно остановившееся кровотечение), риск рецидива.

Лечение

1. Срочное применение лечебно-диагностических мероприятий – фиброгастродуоденоскопии, эндоскопических средств остановки кровотечения.
2. Срочное применение комплекса гемостатических и патогенетических средств (перечислить).
3. Решение вопроса о показаниях к операции, сроках и характере ее. Далее смотри схему лечения больных при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какова частота язвенной болезни у населения по статистическим данным?
2. Какие больные подлежат хирургическому лечению при язвенной болезни желудка и ДПК?
3. Что относится к условно-абсолютным показаниям к операции?
4. Какие осложнения относятся к абсолютным показаниям к операции?
5. Что относится к относительныи показаниям к операции?
6. Перечислите операции, применяющиеся при язвенной болезни и ее осложнениях.
7. Каков характер болей при перфорации язвы.
8. Каков рентгенологический признак перфорации язвы?
9. Какова излюбленная локализация прободных язв?
10. Перечислите ранние симптомы прободения язв.
11. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны при перфорации язвы?
12. Какие виды оперативных вмешательств применяются при прободении язвы?
13. Что определяет выбор способа операции при прободной язве?
14. В какой орган чаще всего пенетрируют язвы?
15. Как меняется характер болей при пенетрации язвы?
16. Язвы какой локализации чаще осложняются пенетрацией?
17. С каким другим осложнением чаще всего сочетается пенетрация?
18. Каковы рентгенологические признаки пенетрации язвы?
19. Какой вид операции предпочтителен при пенетрирующей язве?
20. К какому виду показаний к операции относится пенетрация язвы?
21. Результатом чего является стенозирование при язвенной болезни?
22. Какие жалобы и симптомы характерны для стеноза в стадии декомпенсации?
23. Какие жалобы и симптомы характерны для стеноза в стадии субкомпенсации?
24. Какие рентгенологические формы желудка встречаютчя при стенозе привратника?
25. К какому виду показаний к операции относится стеноз?
26. Как изменяется характер болей при малигнизации?
27. Какие язвы и какой локализации чаще перерождаются?
28. Какие исследования показаны для подтверждения факта малигнизации?
29. Что является противопоказанием к операции при язве желудка с малигнизацией?
30. Какого характера язвы чаще перерождаются?
31. Какие изменения кислотности желудочного сока возможны при перерождении язвы?
32. К какой категории показаний к операции относится малигнизация язвы?