Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Министерство здравоохранения Российской Федерации
| УТВЕРЖДАЮ: | |
| Главный внештатный специалист оториноларинголог Минздрава России д.м.н., профессор Н.А.Дайхес | Президент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России, член-корр. РАН профессор Ю.К.Янов |
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ IV СТЕПЕНИИ ГЛУХОТОЙ
Клинические рекомендации
Москва 2015
Клинические рекомендации: «Предоперационное обследование и хирургическое лечение пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой»
Составители: д.м.н., проф. Дайхес Н.А., д.м.н., проф. Таварткиладзе, д.м.н. Диаб Х., д.м.н. Федосеев В.И., д.м.н., проф. д.м.н. Карнеева О.В, км.н. Бахшинян В.В., к.м.н., Кузнецов А.О., к.м.н. Наумова И.В.
Рекомендации рассмотрены и утверждены на Всероссийской конференции «Междисциплинарный подход к лечению заболеваний органов дыхания от 03 декабря24 ноября 2015 г.
Экспертный совет: д. м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург).
Цель рекомендаций – оптимизация организации медицинской помощи врачами оториноларингологами и сурдологами-оториноларингологами населению с сенсоневральной тугоухостью IV степени, нуждающемуся в кохлеарной имплантации, предварительной диагностике и последующей реабилитации.
|
|
Определение и терминология
Кохлеарная имплантация – комплекс мероприятий, направленный на реабилитацию пациентов, страдающих врожденной и приобретенной сенсоневральной тугоухостью IV степени, с последующей интеграцией их в среду слышащих, включающий три основных этапа: отбор кандидатов для проведения КИ, оперативное вмешательство, слухоречевая реабилитация.
Система кохлеарной имплантации – устройство, обеспечивающее прямую электрическую стимуляцию сохранных нервных волокон при повреждении (или отсутствии) рецепторного аппарата улитки (волосковых клеток).
Кохлеарный имплант – часть системы кохлеарной имплантации, обеспечивающее передачу преобразованнной в речевом процессоре системы кохлеарной имплантации звуковой информации в электрические импульсы непосредственно к волокнам слухового нерва, минуя поврежденный рецепторный аппарат улитки.
Речевой процессор – часть системы кохлеарной имплантации, предназначенная для получения информации об окружающих звуках, осуществления анализа, кодировки и дальнейшей передачи цифрового сигнала на кохлеарный имплант.
Введение.
В настоящее время единственным эффективным методом реабилитации пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью высокой степени и глухотой, является кохлеарная имплантация (КИ), которая представляет собой комплекс мероприятий аудиологического, cурдопедагогического, психологического и хирургического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и /или компенсацию утраченных функций периферической части слухового анализатора – улитки, поддержание или формирование слухоречевой функции, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
|
|
Прямое показание к кохлеарной имплантации - двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV ст. с порогами слуха 80 дБ и более, глухота.
Противопоказания к кохлеарной имплантации.
1.Ретрокохлеарная патология любой этиологии.
2.Полная облитерация улитки (при частичной облитерации – на выбор оперирующего хирурга).
3. Выраженные аномалии развития улитки и слухового нерва
4.Наличие тяжелых соматических, неврологических и психических заболеваний.
5.Отсутствие мотивации, социально-психологических возможностей для длительного реабилитационного процесса у пациента, родителей или опекунов пациента.
Относительные противопоказания:
Острые или хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов в стадии обострения
Отрицательные результаты промонториального теста.
I этап– отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию.
Алгоритмы диагностических мероприятий, используемые при отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию [1,2,3]:
1. Анамнестический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
– сбор жалоб;
– выявление этиологии и течения заболевания;
|
|
– ранее проведенные реабилитационные мероприятия и их эффективность;
–выявление социально-психологического статуса пациента и его семьи.
2. Оториноларингологический. Проводится в амбулаторно- поликлинических условиях.
– исключение патологии носа, носоглотки; наружного, среднего уха и другой ЛОР- патологии.
3.Сурдологический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях
– Тональная пороговая аудиометрия. Проводится пациентам, способным дать субъективную ответную реакцию на звуковой раздражитель. Позволяет составить слуховой паспорт пациента по данным воздушного и костного звукопроведений для определения степени тугоухости.
– Акустическая импедансометрия, рефлексометрия. Объективный вид диагностики, позволяющий исключить патологию среднего уха, а также подтвердить высокую степень тугоухость по данным акустической рефлексометрии.
– Исследование вызванной отоакустической эмиссии. Объективный вид диагностики, позволяющий оценить функционирование наружных волосковых клеток Кортиева органа для исключения ретрокохлеарной патологии, подтверждения тугоухости улиткового генеза.
– Исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Объективный вид диагностики, позволяющий оценить степень потери слуха.
– Регистрация вызванных акустических ответов головного мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR – тест). Объективный вид диагностики, позволяющий оценить степень потери слуха.
– Промонториальный тест. Применяется при наличии показаний для исключения патологии слухового нерва и оценки эффективности планируемого вмешательства у взрослых пациентов с длительным периодом постлингвальной глухоты..
4.Неврологический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях
– Диагностика патологических состояний ЦНС, являющихся абсолютными или относительными противопоказаниями к кохлеарной имплантации, их коррекция при относительных противопоказаниях (например, назначение противосудорожной терапии при эпилептическом статусе).
5. Рентгенологический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
– Компьютерная томография височных костей. Применяется для исследования костного лабиринта, исключения облитерации спирального канала улитки и аномалий развития внутреннего уха. Позволяет изучить анатомо-топографические особенности структур височной кости применительно к предстоящему хирургическому вмешательству.
– Магнитно-резонансная томография внутреннего уха. Применяется по показаниям для исследования перепончатого лабиринта, мягко-тканных ретрокохлеарных структур, в том числе у пациентов,перенесших менингит с целью исключения облитерации улитки.
6. Сурдопедагогический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях для определения уровня речевого развития, слухоречевых и перцептивных навыков с целью определения эффективности планируемого вмешательства и разработки индивидуального плана сурдопедагогической реабилитации.
7. Психолого-педагогический. Проводится в амбулаторно- поликлинических условиях для определения и формирования готовности пациента, родителей, опекунов, родственников и социальных работников к длительной реабилитационной работе; оценки психического статуса и соответствия его возрастным нормативам.
8. Заключение экспертной комиссии о необходимости проведения кохлеарной имплантации.
Окончательное решение о целесообразности проведения кохлеарной имплантации принимает Комиссия по отбору больных на данный вид медицинской помощи соответствующего профильного учреждения здравоохранения. Решение принимается коллегиально на основании оценки результатов комплексного диагностического обследования, руководствуясь едиными критериями.
II этап –хирургическое лечение: кохлеарная имплантация.
Хирургический этап КИ – операция, в процессе которой в барабанную лестницу улитки вводится активный электрод, состоящий из цепочки отдельных электродов, обеспечивающий передачу кодированной акустической информации посредством электрической стимуляции сохранных волокон слухового нерва. Основная цель операции обеспечение условий для стимуляции отдельных групп нейронов спирального ганглия. Данная цель решается путем: 1 - асептического и атравматического введения в барабанную лестницу улитки активной «электродной решетки», которая состоит из цепочки электродов и обеспечивает передачу кодированной процессором акустической информации; 2 - адекватной установки приемника-стимулятора в подготовленном ложе в височно-теменной области. Целью хирурга, выполняющего КИ является максимальное исключение послеоперационных осложнений и абсолютный результат вмешательства.
Методики, имеющие наименьший уровень послеоперационных осложнений, легли в основу алгоритма проведения хирургического этапа КИ
Методики операции кохлеарной имплантации (КИ).
Целью хирурга, выполняющего КИ, является оптимальное размещение электродной решетки импланта в улитке при минимальной хирургической травме.
Методики, имевшие наименьший уровень послеоперационных осложнений, взяты за основу алгоритма проведения хирургического этапа КИ
Существуют различные методики КИ.
Классическая методика КИ.
При классическом способе выполнения КИ различают следующие этапы, выполняемые на сосцевидном отростке и в барабанной полости: трансмастоидальный подход к барабанной полости с сохранением интактной задней костной стенки наружного слухового прохода (НСП), включающий антромастоидотомию и заднюю тимпанотомию через лицевой карман; наложение кохлеостомы или обеспечение другого доступа к улитке (через круглое окно или модифицированное круглое окно); Введение электродов в тимпанальную лестницу улитки; формирование при необходимости в зависимости от типа имплантата с помощью бора костного ложа и канала для активного электрода в височно-теменной области; фиксация имплантата на плоскую поверхность кости в височно-теменной области; послойное ушивание раны. При определении места положения приемника-стимулятора принимают во внимание необходимость удаления его края от разреза кожи не менее 1,5 см и исключения в послеоперационном периоде его контакта с заушным процессором.
Различают 3 методики введения активного электрода в спиральный канал улитки:
- Через кохлеостому - наложение каудальной кохлеостомы (кпереди и книзу от окна улитки)
- Через мембрану окна улитки (трансмембранно) - при трансмембранном введении электрода удаляется передняя, в отдельных случаях – и задняя часть костного навеса ниши окна улитки. Непосредственно перед введением активного электрода кохлеарного имплантата производится вертикальный разрез мембраны серповидным ножом и горизонтальный разрез передней части мембраны для облегчения введения кончика электрода.
Через расширенное (модифицированное) окно улитки.
Альтернативные методики КИ.
Техника Veria-операции подразумевает подход к среднему уху без мастоидотомии и включает следующие этапы:
- эндауральный подход;
- выпрямление задней стенки НСП, которая обычно является вогнутой;
- наложение кохлеостомы через наружный слуховой проход;
- создание супрамеатальной выемки, используемой для размещения избытка провода;
- формирование 1,5 мм бором туннеля в костной толще задней стенки наружного слухового прохода (парамеатальная микротимпанотомия).
Особенности КИ при частичной облитерации улитки
Особенности проведения КИ при оссификации улитки заключаются в обеспечении введения активного электрода в спиральный канал улитки после освобождения последнего от участков оссификации. Этапы проведения кохлеарной имплантации при оссификации улитки не отличаются от классической методики до момента вскрытия барабанной полости и включают в себе расширенную мастоидотомию, заднюю тимпанотомию. Далее осуществляется доступ к внутреннему уху (спиральному каналу улитки или тимпанальной лестнице улитки), различающийся в зависимости от распространенности оссификации. Протяженность оссификации определяется при анализе КТ височных костей и подтверждается клинически
Процесс оссификации берет начало в базальном завитке улитки, распространяясь в дальнейшем на все отделы внутреннего уха. У лиц, перенесших менингит, КИ уже можно проводить через 8 недель после бактериального менингита.
В случаях оссификации базального завитка протяженностью до 6 мм рекомендовано наложение кохлеостомы на расстоянии 1-2 мм от предполагаемого местонахождения мембраны окна улитки, что позволяет «обойти» участок оссификации базального завитка, уменьшая тем самым объем удаляемых тканей и степень травматизации внутреннего уха. Кохлеостома накладывается кпереди и книзу от окна улитки. Участки оссификации определяются по характерному белому цвету костной ткани, при последовательном удалении которой алмазными борами диаметром от 0,5 до 1,2 мм удается достичь просвета спирального канала улитки. После освобождения последнего устанавливается стандартный вариант электрода (с глубиной введения 31,7 мм).
При оссификации базального завитка более 6 мм рекомендовано введение либо стандартного электрода (глубина введения 31,7 мм), либо имплантата с укороченным вариантом электрода и глубиной введения в улитку от 12,1 мм. Возможность введения стандартного или укороченного электрода определяется посредством предварительного введения пробного электрода, представляющего собой электрод, аналогичный стандартному, и выпускаемый без импланта.
При частичной оссификации улитки в некоторых случаях возможно введение «сплит»-электрода, состоящего из двух отдельных электродных решеток для раздельного введения в основной и апикальный завитки. При установке такого электрода формируются две кохлеостомы: нижняя на уровне основного завитка улитки, а верхняя на уровне апикального завитка. Ориентиры для наложения нижней кохлеостомы описаны выше. Для введения второй электродной решетки формируется верхняя кохлеостома, ориентиром для наложения которой является proсessus cochleаriformis. Также, в подобной ситуации, следует проверить и использовать для размещения электродной решетки проходимость вестибулярной лестницы путем смещения кохлеостомы к окну преддверия и лишь в случае обнаружения непреодолимой облитерации использовать средний и верхушечный завитки.
Таким образом, выбор хирургического доступа зависит, в первую очередь, от рентгенологической картины, во вторую очередь – от интраоперационных находок. Данные КТ височных костей позволяют сделать предварительный выбор варианта электрода кохлеарного импланта, окончательное решение принимается после вскрытия спирального канала улитки.