Выполняется для точной диагностики многих патологических процессов, нарушающих течение гемопоэза. Является исследованием первой линии при цитопенических состояниях, подозрении на лейкоз и другие опухоли системы крови.
Миелограмма отражает как качественный, так и количественный состав всех ростков кроветворения.
морфологические признаки патологически измененных клеток (размер, форма клеток и ядер, соотношение ядра и цитоплазмы, характер хроматина, наличие нуклеол, цвет и зернистость цитоплазмы и т. п.).
Дополнительную информацию для оценки костномозгового кроветворения получают при расчете следующих индексов: лейкоэритробластическое соотношение (Л/Э), индекс созревания нейтрофилов (ИСН), индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ)
Для более точной идентификации бластов проводят цитохимические и иммунофенотипические исследования.
По степени активности определенного фермента диагностические выводы о принадлежности клеток к тому или иному ростку.
Это необходимо для уточнения вариантов острых лейкозов
Проводится 5 основных цитохимических реакций:
окрашивание на миелопероксидазу, липиды, гликоген, реакция для определении активности неспецифической эстеразы и блок с фторидом натрия при окрашивании на неспецифическую эстеразу, на кислую фосфатазу.
Миелограмма
С помощью цитохимических реакций определяют линейную направленность
лейкоза.
При острых миелобластных лейкозах активность миелопероксидазы в опухолевых клетках варьирует от слабой до выраженной в зависимости от степени дифференцировки бластов. При остром промиелоцитарном лейкозе (M3 по ФАБ-классификации) миелопероксидаза выявляется практически в 100% бластных клеток.
При острых монобластных лейкозах реакция на миелопероксидазу в опухолевых клетках слабая, при острых лимфобластных лейкозах — отрицательная.
Иммунофенотипирование-определение линейной принадлежности и иммунофенотипа лейкоза
Тесты для диагностики анемий различного генеза
1. определения гемоглобина (Нb)
2. Определение эритроцитарных индексов:
ЦП – цветовой показатель – отображает относительное содержание Нb в эритроцитах;
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – среднее содержание Нb;
MDC (Mean Diametr Cell) – средний диаметр эритроцита;
MCV (Mean Corpuscular Volume) – средний объем эритроцита;
Вывод о типе кроветворения делается путем сопоставления результатов качественного и количественного исследования периферической крови и пунктатов костного мозга. Для нормобластного типа кроветворения характерные: нормо- или гипохромия эритроцитов, нормоцитоз и макроцитоз. Возможный также и макроцитоз за счет увеличения диаметра клеток при нормальных показателях их объема.
Мегалобластний тип кроветворения распознается по возрастанию среднего содержания гемоглобина в эритроцитах – гиперхромии, увеличением не только среднего диаметра, но и объема клеток (мегалоцитоз).
Mегалобластные анемии
Анемия гиперхромного типа (цветной показатель > 1.0), лейкопения, может быть уменьшено количество тромбоцитов.
Мазок крови- макроцитоз, овалоцитоз, анизоцитоз, базофильная зернистость в эритроцитах, эритроциты с кольцами Кебота и тельцами Жолли, гигантские нейтрофилы с гиперсегментированным ядром;
Дополнительно
-анализ желудочного сока (ахлоргидрия гистамин резистентная);
-определение билирубина в крови (непрямая билирубинемия).
Для подтверждения мегалобластного характера анемии необходима стернальная пункция, - мегалобластичческий тип эритропоэза;
- фиброгастроскопия, биопсия слизистой желудка
Диагностика железодефицитных анемий
гипохромная, микроцитарная анемией.
снижением гемоглобина менее 110 г/л до 6 лет, менее 120 г/л старше 6 лет,
снижение эритроцитов (<3,8´1012/л), снижение цветового показателя <0,85.
снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН<27 пг), что является признаком гипохромии,
снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС<32 г/л),
уменьшение среднего объема эритроцитов (МСV<80 фл),
увеличение степени анизоцитоза эритроцитов (RDV>13 %).
В мазке периферической крови отмечаются гипохромные эритроциты, микроциты.
анизоцитоз и пойкилоцитоз, то есть встречаются эритроциты неодинаковой величины и различных форм.
ретикулоциты крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной кровопотери или на фоне лечения препаратами железа.
степени тяжести анемии
Оценка проводится по содержанию гемоглобина и эритроцитов
легкая степень тяжести – гемоглобин в пределах 90-110 г/л, эритроциты – до 3,5х1012/л
средняя степень тяжести - гемоглобин в пределах 70-90 г/л, эритроциты – до 2,5х1012/л
тяжелая степень тяжести – гемоглобин менее 70 г/л, эритроциты – менее 2,5х1012/л.
Решающим в диагностике является биохимическое исследование
снижение содержания сывороточного железа (СЖ)
cнижение процента насыщения трансферрина железом (КНТ)
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС
снижение сывороточного ферритина (СФ)
синдром гемолиза
Гемолитические анемии
Анемии, возникающие в результате ускоренного разрушения эритроцитов определяемые внутриклеточными дефектами или под воздействием внешних факторов.
Гемолитические анемии
Занимают особое место
Они могут быть врожденными или приобретенными.
Клинически гемолиз часто сопровождается повышением температуры тела, бледностью и различной степени желтухой, увеличением печени и селезенки.
При гемолитической анемии Минковского–Шоффара наблюдается микросфероцитоз. При приобретенных гемолитических анемиях размеры эритроцитов обычно не изменены.
Наследственные
Мембранопатии- анемии, вызванные наследуемыми нарушениями структуры мембраны эритроцитов -микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара); эллиптоцитоз; стоматоцитоз.Акантоцитоз.
Ферментопатии-анемии вызванные снижением активности ферментов, обеспечивающих жизнеспособность эритроцитов Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Дефицит пируваткиназы.
Гемоглобинопатии-анемии ,связанные с нарушением структуры гемоглобина - Серповидно-клеточная анемия (гемоглобиноз S),гемоглобиноз С.
.
Приобретенные гемолитические анемии
связанны с воздействием изо- и аутоиммунных антиэритроцитарных антител, с механическими или химическими повреждениями эритроцитов, с разрушением эритроцитов паразитами.
Иммунные гемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии.
Изоиммунные гемолитические анемии.
Гемолитические анемии, связанные с воздействием гемолитических ядов
Механическая (микроангиопатическая) гемолитическая анемия
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава - Микели)
Общие диагностические критерии гемолитических анемий.
1. Желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина
2. Гиперхолия кала (темная расцветка), уробилинурия, гемоглобин – и гемосидеринурия (при внутрисосудистом гемолизе).
3. Спленомегалия, гепатомегалия (за счет гемосидероза при внутриклеточном гемолизе).
4. Анемия нормохромная, нормо- и макроцитарная (при аутоимунных гемолитических анемиях, ферментопатиях и др.).
5. Гиперретикулоцитоз (больше 5%).
Наследственные гемолитические анемии
Характеризуются преимущественно внутриклеточным гемолизом.
Наиболее распространенным заболеванием в этой группе является
наследственный микросфероцитоз — болезнь Минковского—шоффара.
В крови МСН и МСV, цветовой показатель могут быть нормальными, повышенными или сниженными. МСМС повышен приблизительно в 50 % больных.
Гематологические нарушения
Выраженный ретикулоцитоз, микросфероцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов.
Эритроциты меньше, чем в норме, без центрального просветления, гиперхромные, как результат клеточной дегидратации.
В мазках крови обнаруживают полихромазию, пойкилоцитоз.
Снижение осмотической резистентности эритроцитов
В миелограмме наблюдается гиперплазия красного костного мозга.
Повышение содержания железа в крови.
Укорочение продолжительности жизни эритроцитов (по данным теста с радиоактивным хромом)
«геморрагический синдром»
Гематомный тип ГЕМОФИЛИЯ
Петехиально–пятнистый, или микроциркуляторный тип ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
Васкулитно–пурпурный тип ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
- увеличение времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту (> 8 мин)
Снижение в крови уровня VIII или IX факторов: крайне тяжелая форма – 0-1%, тяжелая – 1-2%, среднетяжелая – 2-5%, легкая – 5-25%
- Изолированное удлинение времени АЧТВ
про- тромбинового времени
- ответственными за это могут быть только факторы VIII, IX, XI и XII.
тромбоцитопения (< 150 х 109/л, часто < 30 х 109/л);
увеличение времени
кровотечения по Дюке
(> 4 мин)
снижение ретракции
кровяного сгустка (< 75%)
- повышение мегакариоцитов в костном мозге;
- иммунограмма – наличие гуморальных антитромбоцитарных антител
- эндотелиальные пробы (щипка, жгута) - + при кризе
ЦИК Иммуноглобулины
Лейкозы
Лейкоциты могут быть в норме, лейкопенические, сублейкимические варианты, вариант с гиперлейкоцитозом.
Анемия и тромбоцитопения
В ОАК -бластные клетки.
Лейкемический провал
Миелограмма:
- бластоз (> 30 %)
- угнетение всех ростков кроветворения
Цитохимическое исследование бластов:
ОЛЛ –ШИК-реакция на гликоген на миелопероксидазу на неспецефическую эстеразу.
Фенотипическая классификация ОЛЛ - Основанная на представлениях о стадиях дифференцировки нормальных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов
CD3+, HLA DR-, CD34- CD7+;
CD2+ и CD5+ при отсутствии на мембране CD1+ и CD3+;
CD1a+ терминальной деоксинуклеотидилтрансферазы (TdT) CD19, CD22
А нализ хромосомных мутациями гипердиплоидия гиподиплоидия филадельфийская хромосома
Генетические аномалии