В определенных условиях в кровь выделяются избыточные количества активатора плазминогена, в результате чего развивается повышенная кровоточивость. Вначале такое состояние проявляется в виде нарастающего кровотечения из травмированных участков, послеоперационных ран и пунктированных вен. В тяжелых случаях и при отсутствии необходимого лечения развивается генерализованная недостаточность системы гемостаза. Вследствие избытка активатора, плазминоген превращается в плазмин, который до инактивации его антиплазминами расщепляет факторы свертывания. Большие количества тканевого активатора могут выделяться при обширных повреждениях тканей вследствие ожогов, операций (особенно операций на предстательной железе) и у больных с диссеминированными злокачественными опухолями. Активаторы плазминогена инактивируются в печени, однако при ее хроническом заболевании нарушение инактивации также может быть причиной повышенной кровоточивости. Тромболитическая терапия с применением вливаний стрептокиназы или урокиназы при острых тромбозах может вызывать кровотечения (обычно в местах кожных разрезов и венепункций). Такое осложнение возникает примерно у 25% ·больных, и в случае тяжелых кровотечений приходится прерывать лечение. Оба препарата превращают плазминоген в плазмин. Избыточный фибринолиз распознают по удлинению тромбинового времени вследствие снижения уровня фибриногена и повышения содержания ПДФ. Время лизиса эуглобулиновых сгустков, которое является мерой фибринолитического потенциала плазмы больного, падает значительно ниже нормы.
Локальное выделение избыточного количества активатора может происходить в почках или мочеполовом тракте и быть причиной хронической кровопотери. Антифибринолитические препараты, такие как е-аминокапроновая кислота, являются ингибиторами активации плазминогена. Показана эффективность этих препаратов при лечении кровотечений, обусловленных избыточным фибринолизом, особенно у больных с кровотечениями из мочеполового тракта или перенесших операцию на предстательной железе.
|
|
Дж. Р. Леклерк, Р. Халл, Дж. Хирш. (J. R. LeClerk, E. Hull, J. Hirsh)
ГЛАВА 10
КЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ
ВВЕДЕНИЕ
Венозные тромбозы являются очень важной проблемой в гериатрической практике из-за их широкой распространенности, а также вследствие особенностей течения, диагностики, профилактики и лечения этих состояний у пожилых пациентов.
Высокая частота венозных тромбозов у пожилых объясняется тем, что возраст сам по себе [Hksh et al., 1918b; Coon, Coller, 1959] — важный фактор риска. Кроме того, самостоятельными факторами риска развития венозных тромбозов являются такие заболевания, как застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования и переломы бедренной кости, частота которых среди пожилых людей довольно высока,
Прямые последствия венозных тромбозов у пожилых лиц могут быть более серьезными из-за снижения функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вследствие чего пациенты преклонного возраста тяжелее переносят даже небольшие эмболии легочной артерии.
Клинический диагноз венозного тромбоза может оказаться особенно сложным у пожилых пациентов со спутанным сознанием или такими сопутствующими болезнями, как хроническое обструктивное заболевание легких, застойная сердечная недостаточность, паралитический инсульт с отеком ног или перелом бедренной кости, так как они способны маскировать некоторые проявления тромбоза. Помимо этого, возможны затруднения при проведении неинвазивного обследования неконтактных пациентов, а инвазивные процедуры (например, ангиография легких) могут оказаться невыполнимыми у очень ослабленных больных.
|
|
Профилактика венозных тромбозов особенно сложна у пожилых пациентов с переломом бедренной кости [Hirsh, Salzman, 1982J.
Наконец, существуют данные об увеличении риска кровотечений у пожилых больных, длительно принимающих антикоагулянты, а также у женщин пожилого возраста, получающих внутривенные вливания гепарина [Vieweg et al., 1970].
Несмотря на эти трудности, последнее десятилетие отмечено заметными успехами в лечении венозных тромбозов как у молодых, так и у пожилых лиц. Важные достижения в создании диагностической техники и методов клинического обследования [Hull, 1981] дали клиницистам возможность получать надежную информацию, которая служит основой рационального подхода к диагностике, предупреждению и лечению венозных тромбозов.
В этой главе мы рассмотрим вопросы диагностики, профилактики и лечения тромбоза и его последствий, включая острый тромбоз глубоких вен, острый рецидив тромбоза глубоких вен, посттромбофлебитический синдром, тромбоневроз и эмболию легочной артерии.