СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЗ У БОЛЬНЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППАМ ВЫСОКОГО РИСКА

В большинстве случаев венозные тромбы, приводящие к смертельной эмболии легочной артерии, не вызывают каких-либо симптомов [Bell, Simon, 1982]. Поэтому тромбоэмболию легочной артерии можно предупредить только путем обнаружения и устранения субклинических тромбов еще до того, как они станут опасными, или же посредством осуществления первичной профилактики [Claggett, Salzman, 1975; Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation, 1977]. Из этих двух методов гораздо предпочтительнее первичная профилактика вследствие ее высокой экономической эффективности [Hull et al., 1979b], которая является методом выбора в большинстве клинических ситуаций. Смертельная эмболия легочной артерии является важным осложнением у лиц пожилого возраста, поскольку они часто страдают болезнями, которые предрасполагают к венозному тромбозу. К таким болезням относятся застойная сердечная недостаточность, перелом бедренной кости, злокачественные новообразования, инсульт.

Таблица 36. Профилактические меры, рекомендуемые для различных, групп высокого риска

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

Для предупреждения венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии с успехом применяют многие профилактические методы (табл. 36). Наиболее разностороннюю проверку прошли такие методы, как введение гепарина в малых дозах [Kakkar et al., 1979; Gallus et al., 1976; Lancet, 1975; Circulation, 1977], периодическая пневматическая компрессия ноги [Hull et al., 1979b; Salzman et al., 1980; Skillman et al., 1978; Turpie et al., 1977], использование декстрана [Gruber et al., 1980] и пероральных антикоагулянтов [Coventry et al., 1973]. Гепарин обычно вводят в дозе 5000 ЕД за 2 ч до и затем через каждые 12 или 8 ч после операции [Circulation, 1977]. Эта форма профилактики эффективно предупреждает тромбообразование в венах голени и проксимальных венах ноги [Gallus et al., 1946; Circulation, 1977], а также смертельную эмболию легочной артерии [Lancet, 1975] и наиболее всего подходит для групп больных высокого риска. Внешняя пневмокомпрессия — высокоэффективный метод профилактики, который может быть использован взамен введения малых доз гепарина у тех больных, которым гепарин противопоказан или не помогает. Хороший эффект у больных с переломом бедренной кости дает декстран [Gruber et al., 1980], однако у больных с сердечной недостаточностью он может вызвать гиперволемию.

ВЫБОР ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА

Плановые абдоминальные и торакальные операции

Риск возникновения венозных тромбозов у больных, перенесших операцию на органах брюшной или грудной полости, определяется возрастом оперированного, характером и объемом оперативного вмешательства, он зависит также от того, были ли у больного тромбозы в прошлом. У пациентов старше 60 лет, перенесших абдоминальную или торакальную операцию под общим наркозом длительностью не менее 30 мин, частота развития тромбоза вен голени в случае отсутствия профилактики составляет 20—40%, проксимальных вен — 4—8% и смертельной эмболии легочной артерии — 0,2—0,7% [Gallus et al, 1976; Lancet, 1975; Rosenberg, 1975]. С целью профилактики таким больным следует вводить гепарин в малых дозах или выполнять внешнюю пневмокомпрессию. Еще большему риску подвержены больные, недавно перенесшие тромбоз, те, у кого операция на органах брюшной полости или таза была обширной, а также больные с далеко зашедшей злокачественной опухолью [Roberts, Cotton, 1974]. В отсутствие профилактики вероятность возникновения у таких больных тромбоза вен голени, обнаруживаемого при помощи теста с меченым фибриногеном, составляет 30—60%, тромбоза проксимальных вен — 6—12% и смертельной тромбоэмболии легочной артерии — 1—2%.

Оптимальная форма профилактики для этой категории больных очень высокого риска еще не разработана, однако есть смысл полагать, что один из эффективных методов первичной профилактики, например, введение гепарина в малых дозах или внешнюю пневмокомпрессию, необходимо сочетать с выполнением теста с меченым фибриногеном для выявления тех пациентов, которым первичная профилактика не помогла.

Операции на бедре

Без профилактики венозный тромбоз возникает более чем у 50% больных после операции на бедре или перелома бедренной кости [Hirsch, Salzman, 1982; Hull et al., 1979c], у 20% больных возникает тромбоз проксимальных вен [Hampson et al.„ 1974] и у 1—5%—смертельная эмболия легочной артерии [Eskeland et al., 1966]. В предупреждении венозных тромбозов у таких больных эффективны две формы профилактики: прием пероральных антикоагулянтов и введение декстрана [Gruber et al., 1980]. Пероральные антикоагулянты наиболее эффективны в случае их приема до операции; однако большинство хирургов-ортопедов считают это неприемлемым из-за риска кровотечения. Частота возникновения кровотечений снижается, если пероральные антикоагулянты начинают принимать спустя 48 ч после завершения операции в дозе, обеспечивающей удлинение протромбинового времени в 1,2—1,5 раза по сравнению с контролем к 4—5-му дню после операции. Такой подход нуждается в дальнейшей оценке в ходе соответствующим образом спланированных исследований, но мы используем указанный метод у больных с переломом бедренной кости, ранее перенесших тромбоз глубоких вен. Эффективно введение декстрана, начатое перед операцией, однако из-за риска развития гиперволемии его не рекомендуется назначать пожилым больным. До тех пор пока не разработан безопасный и эффективный метод профилактики, наиболее подходящей, хотя и весьма дорогостоящей предупредительной мерой у таких больных в настоящее время является комбинация скрининговых методов (ИПГ и тест с меченым фибриногеном) [Hull et al., 1979c].