Больным с изолированным тромбозом вен голени в условиях стационара обычно вливают гепарин в течение 7 дней, а затем назначают пероральные антикоагулянты или подкожные инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 12 ч на протяжении 6 нед [Hull et al.( 1979a].
Тяжелая тромбоэмболия легочной артерии
У некоторых больных клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии сопровождаются гемодинамическими нарушениями в виде гипотензии и (или) острого легочного сердца. Такие находящиеся в очень тяжелом состоянии больные могут погибнуть в последующие 12—24 ч в результате непроходимости легочных сосудов, тяжелой гипоксии, аритмии, ацидемии или даже повторной менее выраженной тромбоэмболии. Описанная клиническая картина наблюдается у больных с массивной эмболией или с предсуществующим заболеванием сердца и легких. Первый шаг при ведении таких больных заключается в подтверждении диагноза тромбоэмболии легочной артерии объективными методами обследования. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие состояния, способные имитировать массивную тромбоэмболию легочной артерии: острый инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму восходящей аорты, тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, кровотечение и септический шок. Показания для тромболитической терапии больных с тромбоэмболией легочной артерии окончательно не определены, однако желательно как можно скорее лизировать эмболы у таких находящихся в критическом состоянии больных [Verstraete, 1978]. В такой ситуации диагноз эмболии необходимо подтвердить с помощью ангиографии легких, а тромболитическую терапию следует начать как можно раньше и продолжать 12—24 ч. После этого необходимо назначить гепарин и затем — пероральные антикоагулянты.
Рецидив венозного тромбоза
Первый этап ведения больных с острым рецидивом тромбоза глубоких вей состоит в применении объективных методов обследования для подтверждения диагноза. Больным с подтвержденным диагнозом проводят постоянное капельное вливание гепарина в течение 7—10 суток, а затем назначают пероральные антикоагулянты на срок не менее 1 года ввиду высокой частоты рецидивов (20% в течение последующего года) у пациентов, которые принимали пероральные антикоагулянты только 3 мес [Hull et al., 1983a]. Кроме того, пожизненный прием антикоагулянтов показан: а) пациентам с более чем двумя случаями надежно подтвержденного тромбоза вен; б) после первого случая эмболии легочной артерии у пациентов с предсуществующим тяжелым заболеванием сердца или легких, поскольку даже небольшая или средних размеров эмболия может для них оказаться смертельной; и в) пациентам с конституциональной аномалией, способствующей тромбозу вен (например, дефицит протеина С или антитромбина III).
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Патологические изменения вен при посттромбофлебитическом синдроме необратимы, поэтому больных с таким заболеванием невозможно излечить ни хирургическими, ни консервативными методами [Browse, 1982; Owens, 1978]. Вместе с тем болезненные проявления у этих пациентов можно уменьшить путем усиления венозного оттока и предотвращения стаза. Лучшими способами достичь этих целей являются периодическое придание ноге возвышенного положения и использование эластичных чулок с градуированной компрессией [Jones et al., 1980]. Такие чулки помогают устранять венозный рефлюкс при стоянии и физической нагрузке, а также уменьшают отдаленные проявления венозной гипертензии. Большинство пациентов ощущают при ношении эластичных чулок субъективное облегчение. Кроме того, применение таких чулок при первых же посттромбофлебитических симптомах, по мнению клиницистов, предотвращает возникновение варикозных язв. Мы предписываем ношение эластичных чулок с градуированной компрессией всем больным с тромбозом проксимальных вен при первых симптомах хронического отека ноги или болях.
ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОНЕВРОЗА
Лечение тромбоневроза связано с большими трудностями и занимает много времени, однако при настойчивости и вере в успех его удается достичь у большинства пациентов. Лечение направлено на убеждение пациента в том, что имеющиеся у него симптомы не обусловлены потенциально неизлечимым заболеванием и что антикоагулянты можно без опасений отменить. Обычно необходимо продемонстрировать пациенту и врачу, направившему его на обследование, что флебограмма нормальна и что рецидивирующие субъективные симптомы не сопровождаются изменениями результатов объективных неинвазивных методов исследования. Иногда необходима повторная флебограмма, чтобы убедить и пациента, и его лечащего врача, что наблюдаемые симптомы не обусловлены тромбозом вен. Мы советуем пациенту постепенно возвратиться к нормальной физической активности, а затем разрабатываем программу упражнений, зависящую от его вкусов и включающую езду на велосипеде, бег трусцой или плаванье. Такие упражнения укрепляют здоровье и помогают отвлечь внимание пациента от его ног.
Следует подчеркнуть, что наиболее эффективное лечение тромбоневроза заключается в его профилактике. Лучшей профилактической мерой является объективное обследование пациентов с подозрением на венозный тромбоз и однозначное исключение этого заболевания при отрицательных результатах объективных методов диагностики. Практика 7—10-дневного лечения, назначенного на основании клинического диагноза или сомнительных результатов объективных методов исследования, неприемлема, так как пациент будет рассматривать любые ощущения в ноге как проявления тромбоза, и в результате возникнет порочный круг «боль в ноге — лечение».
Ф. Г. Дж. Хэйхоу, Дж. Рис (F. G. J. Hayhoe, J. Rees)
ГЛАВА 11
ЛЕЙКОЗЫ