Может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в паравертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7—8 см от остистых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с ребрами точки введения иглы. Иглу продвигают до упора в ребро, после чего подтягивают до выхода в подкожную жировую клетчатку. Затем направляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около 3 мм) под него, вводят 2-3 мл раствора анестетика. Аналогичным образом в намеченной для анестезии области осуществляют блокаду и других межреберных нервов.
При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям больному придают положение на спине. Техника блокады аналогична описанной выше. Здесь ребра расположены более поверхностно, что облегчает доступ к межреберным нервам.
Оба рассмотренных доступа заключают в себе потенциальную опасность прокола плевры и повреждения легкого с последующим развитием пневмоторакса. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота.
Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезии
Эти методы пред назначены для операции на конечностях. Они близки по своей сущности и технике выполнения. Раствор местного анестетика, вводимый под жгутом, как в губчатое вещество костей, так и внутривенно, достигает капилляров и таким образом блокирует чувствительность выключенной из кровообращения части конечности.
Внутривенное местное обезболивание под жгутом было впервые произведено А. Биром в 1908 г. В дальнейшем этот метод использовался очень редко. Разработка и внедрение в практику методов внутрикостной регионарной анестезии являются заслугой советских хирургов [Крупко И.Л. и др., 1989]. Техника выполнения внутрикостной анестезии относительно проста. Обычно анестезию производят в положении больного на спине. Конечность приподнимают и выше уровня планируемой операции накладывают жгут или эластичный бинт с целью полного выключения кровообращения в ней. Затем намечают место внутрикостного введения анестетика (мыщелки бедренной, плечевой, большеберцовой костей, некоторые кости кисти и стопы, имеющие губчатую структуру). Сначала анестезируют кожу, подкожную жировую клетчатку и надкостницу. Затем осторожными вращательными движениями вводят в губчатое вещество кости иглу с мандреном, которая после продвижения приобретает хорошо фиксированное положение. Игла должна быть длиной около 6 см, диаметром от 1 до 1,5 мм и срезом на конце под углом 45°. После удаления мандрена поршень шприца с усилием подтягивают с целью отсасывания находящегося вокруг иглы костного мозга. Затем приступают к введению раствора анестетика. Начало инъекции может вызывать выраженные болевые ощущения. Используют 0,5% раствор новокаина, тримекаина или ксикаина. Количество раствора зависит от уровня наложения жгута. При операциях на кисти и предплечье необходимо 50—70 мл, при операциях на стопе и голени -от 60 до 80 мл. Рассматриваемый метод наиболее эффективен при операциях на дистальных сегментах конечностей.
Техника внутривенной регионарной анестезии отличается от описанной лишь тем, что раствор анестетика вводят в вену. Этот метод используют очень редко.
Недостатком обоих методов является необходимость наложения жгута, который при более или менее длительном пребывании вызывает боль, накопление в обескровленном сегменте конечности метаболитов, затрудняет гемостаз в ране. Снятие жгута может вызвать выраженные проявления резорбтивного действия анестетика в виде снижения артериального давления, тошноты, рвоты, ухудшения самочувствия больного.
Список литературы
Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анестезии местными анестетиками // Аанест. и реаниматол. – 1987 № 5. – С. 62—66.
Витенбек И.А. Механизм развития эпидуральной аналгезии опиатами и местными анестетиками // Вести хир.- 1988- №2.—С 110—115.
Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата — М: Медгиз, 1956.
Давыдов С.Б., Колюцкая О.Д., Хапий X.X. и др. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика//Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 16—27.
Иванов В.С., Прянишникова Н. Т., Демина Л. М. О механизме действия местных анестетиков// Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 9— 14.
Кузин М.И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание.— М.: Медицина, 1982.
Кустов В.М. Опыт применения проводниковой анестезии при выполнении операций на конечностях// Регионарная аналгезия и анестезия.— М., 1987.— С. 14 -21.
Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание.— М.: Медицина, 1987.
Семенихин А.А., Лебедев В.3., Левашов Е.В., Шуматов В.Б. Перидуральная аналгезия морфином как компонент анестезии//Анест. и реаниматол.— 1984.— № 3.— С. 41—43.
Хапий X.X. Регионарная анестезия и аналгезия.— М.: Медицина, 1987.
Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия.— Л.: Медицина, 1976.
Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии//Избранные произведения.— М., 1960.— С. 356—359.
Blass J., Gerber H., Spelina К. Untersuchunge iiber epidurales Morphin//Scnmerzbenandlung epidurale Opiatanalgesie/Hrsg. von J. B. Bruchner.— Berlin, 1982.— Bd 153.— S. 60—65.
Wriksson E. Illustrated handbook in local anesthesia.— London, 1979.
Killian H. Lokalanasthesia und Lokalanastetika.— Stuttgart, 1979.
Lee A., Atkinson R. S. Synopsis der Anasthesie.— Berlin, 1978.— S. 356—411.
Renaud B. Ventilatory effects of continues epidural infusion of fentanil//Anaesth. Analg.— 1988.—Vol. 10.— P. 971—975.
Stromskag K. E., Steen P. A. Comparison of interpleural and epidural anaesthesia for extracorporal shock wave lithotripsy//Anaesth. Analg.— 1988.—Vol. 11.— P. 1181 — 1183.
Zanz M. C.f Panhans Nisei H. C., Kruscher H. Regional Anaesthesia. Jear Book: Medical Publichers// Wolf Medical, 1988.