На постоянное место жительство в Российскую Федерацию
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 | Дочь – Иванова Ксения Александровна, |
| 11.01.2005 года рождения, уроженка | |
| города Киева | |
| гражданка Украины | |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Иванов Сергей Александрович, 01.01.1970 года рождения, гражданин Украины; Украина, город Киев, улица Тараса Шевченко, дом 1 квартира 1 |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Иванова Мария, урожденная
(в случае изменения
- Петрова Мария Александровна, фамилия изменена в связи
фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
с вступлением в брак 01.01.2000 года (для мужчин и женщин, если не изменяли ФИО указывают: «фамилия, имя, отчество не изменял(а)»)
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 01.01.1970 года рождения, город
Севастополь, Крымской области, Украинской ССР (указывается по свидетельству о рождению)
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства (каких иностранных государств) имеете в настоящее время Украины, на основании Закона
«О гражданстве Украины» от 08.10.1991, ранее имела гражданство СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, гражданства других государств не имела и не имею
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве нет, не имею
(если да, то указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве
Российской Федерации да, состояла, свидетельство о рождении серии
(если да, то основание и дата
АА № 142526, выдано 01.02.1970 Отделом записи актов гражданского
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
Состояния города Севастополя, в гражданстве Российской Федерации не состояла
7. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака
(женат (холост), замужем (не замужем),
Серии 1-ЖС № 123456, выдано 01.01.2000 Отделом записи актов
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Гражданского состояния города Москвы
8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | Иванов Сергей Александрович | 01.01.1970 город Киев, Украинская ССР | Российской Федерации | Россия, город Севастополь, улица Большая Морская, дом 1 квартира 1 | Учитель начальных классов, МОУ СОШ№ 41 города Севастополя |
| мать | Петрова Лариса Ивановна | 01.02.1946 город Москва | Российской Федерации | Россия, город Москва, улица Большой Вал, дом 1 квартира 1 | пенсионерка |
| отец | Петров Александр Иванович | 15.02.1943 город Ташкент Узбекская ССР | Украины | Россия, город Москва, улица Большой Вал, дом 1 квартира 1 | пенсионер |
| дочь | Иванова Ксения Александровна | 11.01.2005 город Киев | Украины | Россия, город Севастополь, улица Большая Морская, дом 1 квартира 1 | Ученица МОУ СОШ № 41 города Севастополя |
| сын |
9. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на момент
(военнообязанный или
Подачи заявления на военную службу или альтернативную
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную
Гражданскую службу иностранного государства не призвана
гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
(невоеннообязанный по состоянию здоровья)
10. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла
(если да, то указать где, в какой период,
последнюю должность, звание, чин)
11. Привлекались ли к уголовной ответственности 5 нет, не привлекалась
(если да, то указать
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
12. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления
Нет, не преследуюсь
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
13. Адрес места жительства, места пребывания, телефон 299001, Россия,
Город Севастополь, улица Большая Морская, дом 1 квартира 1,
8-903-1234569
14. Документ, удостоверяющий личность иностранный паспорт
(вид документа,
гражданина Украины серии АВ № 123456, выдан 01.01.2010
его серия, номер, кем и когда выдан)
Компетентными органами Украины (8001), сроком действия до 01.01.2020, заграничный паспорт гражданина Украины, серии ВВ № 987654, выдан 24.01.1998 Компетентным органом Украины
Вместе с заявлением представляю следующие документы
нотариально удостоверенная копия иностранного паспорта с переводом на
русский язык;
нотариально удостоверенная копия заграничного паспортас переводом на русский язык;
нотариально удостоверенная копия свидетельства о рождении, с переводом на русский язык;
нотариально удостоверенная копия свидетельства о заключении брака, с переводом на русский язык;
нотариально удостоверенная копия свидетельства о рождении несовершеннолетнего ребенка, с переводом на русский язык;
нотариально удостоверенная копия заграничного паспорта с переводом на русский язык на имя несовершеннолетнего ребенка;
копия вида на жительства иностранного гражданина;
копия вида на жительство иностранного гражданина на имя несовершеннолетнего ребенка;
нотариально удостоверенное заявление несовершеннолетнего ребенка о согласии приема в гражданство Российской Федерации;
квитанция об уплате государственной пошлины, фото.
| В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Даю согласие на проведение в отношении меня и лиц, которых одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации, добровольной государственной дактилоскопической регистрации и на обработку полученной дактилоскопической информации, включая ее хранение в течение срока, предусмотренного абзацем третьим части первой статьи 13 Федерального закона
от 25 июля 1998 г. № 128-ФЗ «О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации»6.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||||
| (дата) | (статья, | |||||||||||
| часть, пункт) | ||||||||||||
| Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации». | ||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||
| (наименование территориального органа | ||||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
| М.П.7 | ||||||||||||
Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером
3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, написанный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает это в данной графе.
5. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
6. Добровольная государственная дактилоскопическая регистрация и обработка полученной дактилоскопической информации предусматриваются для граждан Украины, не имеющих гражданства (подданства) другого государства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г. Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, для лиц без гражданства, родившихся и постоянно проживавших на территориях Республики Крым и г. Севастополя, выехавших за пределы указанных территорий до 18 марта 2014 г., их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, а также для граждан Исламской Республики Афганистан, Республики Ирак, Йеменской Республики и Сирийской Арабской Республики, родившихся на территории РСФСР и состоявших в прошлом в гражданстве СССР, их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей.
7. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.