К груди приложен на сутки, сосание
Вскармливание грудью до, развивался: начал держать голову с мес,
Сидеть с, стоять с, ходить с, первые зубы с,
В год говорит количество слов,развитие после года
Условия жизни, бытовые условия
Прививки
Перенесенные заболевания, травмы, операции, гепатит, СПИД:
Эпидемиологический анамнез:
Гинекологический анамнез у женщин
Аллергологический анамнез
Наследственность – не отягощена
отягощена
чем?
Вредные привычки – алкоголь
курение
наркотики
нет ƒ
Духовный статус: (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)
Социальный статус:(состав семьи, отношения в семье, финансовое положение семьи, роль в семье и в школе)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Оценка тяжести состояния: удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое
Сознание: ясное
сопор
ступор
кома
Положение в постели: активное €
пассивное €
вынужденное €
Рост –
Вес –
Температура тела –
Состояние кожи:
цвет-___________________________________________
влажность –_____________________________________
эластичность – __________________________________
Состояние слизистых:
цвет –__________________________________________
высыпания - ____________________________________
Костно-мышечная система:
деформация суставов –____________________________
атрофия мышц –__________________________________
Лимфатические узлы:
увеличены –_____________________________________
не увеличены –__________________________________
Дыхательная система
Изменения голоса: есть €
нет €
ЧДД –
Характер дыхания:
глубокое €
поверхностное €
Наличие одышки: (экспираторная, инспираторная, смешанная)
Наличие и характер мокроты:_____________________________________
Пальпация грудной клетки:
болезненная €
безболезненная €
Перкуссия легких сравнительная:
ясный звук €
коробочный €
притупление € локализация 7
Аускультация легких:(характер дыхательных шумов, хрипы)____________________________________________,
Сердечно-сосудистая система
Пульс –(частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)
АД
ЧСС –
Дефицит пульса –
Пальпация области сердца
Границы сердца –
Аускультация сердца: (тоны, шумы)________________________________________________
__________________________________________________________________
Отеки: нет ƒ
есть ƒ
где?________________________________________________________
Органы пищеварения
Язык:
цвет _________________________
налет _________________________
влажность _____________________
Состояние зубов – _________________________________________________
Запах изо рта –_______________________
Живот:
осмотр ______________________________________________________
пальпация ____________________________________________
Печень и селезенка
перкуссия ____________________________________________________
аускультация _________________________________________________
Характер стула -____________________________________________________
Мочевыделительная система
Мочеиспускание: Цвет мочи:
свободное € обычный ƒ
затруднено € изменен:_______________________
болезненно €
учащено €
недержание €
Симптом Пастернацкого: плюс € минус €
Эндокринная система
Видимое увеличение щитовидной железы: да € нет €
Экзофтальм: да € нет €
Нервная система
Сон:
нормальный €
беспокойный €
бессонница €
Нарушение зрения: да € нет €. Нарушения слуха: да € нет €
Нарушение походки: да € нет €. Парезы, параличи: да € нет €
Тремор: да € нет €
Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Локальный статус
(место хирургической патологии)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Лист назначений.
Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из истории болезни).
| Назначения | Обследование |
|
|
Дополнительные методы обследования: подробное описание анализов
Этап - постановка проблем пациента.
Настоящие (первостепенные или основные):
Потенциальные (второстепенные):
Психологичские проблемы
Приоритетные проблемы (выделяют из настоящих проблем, не более 2-х – 3-х):
Этап – постановка целей сестринских вмешательств (определение желаемых результатов)
4 этап – формулирование плана сестринского вмешательства (планы составляются по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства)
Приоритетная проблема пациента
Краткосрочные цель
| План сестринского вмешательства по реализации краткосрочной цели | Мотивация и указание вида сестринских вмешательств |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
Долгосрочные цели:
| План сестринского вмешательства по реализации долгосрочной цели | Мотивация и указание вида сестринских вмешательств | |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. |
| Оценка принимаемых лекарств: Название препарата | |||
| Из какой группы | |||
| показания | |||
| противопоказания | |||
| Побочный эффект | |||
| Пути введения | |||
| Форма выпуска | |||
| Назначенная доза |
Дневник сестринского наблюдения
| Режим | Дни наблюдений | ||
| 1день | 2день | 3день | |
| диета | |||
| Гигиена | |||
| сон | |||
| Аппетит | |||
| настроение | |||
| Стул | |||
| мочеиспускание | |||
| Жалобы | |||
| сознание | |||
| Объем движений | |||
| Кожа(цвет, сыпи, пролежни, сухая) | |||
| Пульс | |||
| АД | |||
| ЧДД | |||
| Температура тела (утро, вечер) | |||
| Пальпация живота | |||
| Осложнения при введении лекарств | |||
| Приоритетная проблема на день курации | |||
| Реализация |
Этап – оценка результатов.
Эпикриз: