План реферата.
1. Актуальность темы.
2. Определение меланомы.
3. Эпидемиология меланомы.
4. Классификация меланомы:
- по гистологическому варианту и распространенности опухоли
- TNM классификация и группировка по стадиям,
- уровни инвазии меланомы по Кларку
- толщина Бреслоу
5. Анатомические отделы шеи:
6. Анатомические и топографические особенности шеи
- Фасции шеи по Шевкуненко
- Лимфатическая система шейной области
7. Методы исследования шеи и головы:
- методика исследования лимфатических узлов шеи и головы
8. Диагностика меланомы.
- анамнез
- жалобы
- осмотр
- диагностические процедуры
9. Лечение:
- принципы хирургического лечения
- лучевая терапия
- химиотерапия
- иммунотерапия
10. Прогноз и результаты лечения.
11. Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.
Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее. Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев локализация меланом - голова и шея.
Определение меланомы.
Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.
Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.
Эпидемиология.
Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.
Классификация.
По гистологическому варианту и распространенности опухоли.
1. Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный.
2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.
3. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.
4. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.
TNM классификация и группировка по стадиям.
| TNM | Уровень Clark | Стадия TNM | Pt | N | M | |
| PT1 | Меньше или равно 0.75 мм | РТ1 РТ2 | N0 N0 | M0 M0 | ||
| РТ 2 | От 0.75 до 1.5 мм | РТ3 | N0 | M0 | ||
| РТ 3 | От 1.5 до 4 мм | РТ4 Любая Т | N0 N1 N2 | M0 M0 | ||
| РТ 4 | Более 4 мм и саттелиты | Любая Т | Любая N | M1 | ||
| N1 | Региональные узлы меньше или равны 3 см | |||||
| N2 | Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы |
Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.
Уровни инвазии меланомы по Кларку:
| I | Опухолевый рост в пределах эпидермиса |
| II | Опухоль проникает в сосочковый слой дермы |
| III | Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы |
| IV | Опухоль проникает в сетчатый слой дермы |
| V | Инвазия подкожной жировой клетчатки |
Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли. Заключается в измерении глубины инвазии в мм.
- Низкий риск метастазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0.76 мм.
- Высокий риск метастазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1.5 мм.
При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области шеи:
- подбородочный треугольник
- подчелюстной треугольник
- подподъязычная область
- сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной артерии).
- грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной мышце
- боковой треугольник шеи
- задняя поверхность шеи
Анатомические и топографические особенности шеи и головы:
Топографически выделяют передний и задний треугльники.
Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-сонный треугольники.
Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной, передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный и затылочный треугольники.
Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).
1. Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной яремной вены.
2. Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя фасциальные влагалища для указанных мышц.
3. Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.
4. Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре), формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок, покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы данных жизенно важных органов.