СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита человека. Частота поражения центральной нервной системы у ВИЧ- инфицированных лиц и больных СПИДом колеблется до 90%.
Вирус иммунодефицита человека является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом. Установлено, что ВИЧ проникает через гематоэнцефалический барьер на ранней стадии инфекции в организме.
Классификация:
Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным, когда ВИЧ непосредственно действует на нервную систему,
так и вторичным, обусловленным инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами и опухолями, развивающимися у больных СПИДом в условиях иммунодефицита.
Основные клинические формы первичного нейроСПИДа:
1. СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия)
2. Острый менингоэнцефалит
3. Васкулярный нейроСПИД
4. Вакуольная миелопатия
5. Поражение периферической нервной системы:
• симметричная, преимущественно сенсорная дистальная полинейропатия;
• хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;
• острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия по типу синдрома Гийена-Барре;
• нейропатия лицевого нерва.
6. Энцефаломиелорадикулопатия.
Клинические формы вторичного нейроСПИДа:
1. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
2. Менингит, менингоэнцефалит (токсоплазмозный, криптококковый,
герпетический, цитомегаловирусный, протозойный).
3. Абсцесс мозга.
4. Церебральный васкулит с инфарктом мозга.
5. Менингомиелит.
6. Новообразование центральной нервной системы (лимфома мозга, саркома Калоши, недифференцированные опухоли)
Этиология: Возбудителем заболевания является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), который принадлежит к семейству ретровирусов. Передача вируса происходит половым путем, особенно среди мужчин-гомосексуалистов, парентеральным - при использовании нестерильных шприцов для инъекций (наркоманы; больные, которые не придерживаются правил асептики), а также при условии переливания крови и препаратов, изготовленных из крови зараженных вирусом людей. Возможен также путь передачи вируса от матери к плоду внутриутробно или во время родов.
ВИЧ непосредственно поражает структуры центральной нервной системы, проникая периневрально в глиальные клетки с эндотелия церебральных капилляров, которые несут на мембране антиген CD4+.
1. Наиболее частым неврологическим синдромом является СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия).
Это первичное поражение белого вещества больших полушарий мозга воспалительного и демиелинизирующего характера, преимущественно в подкорковых структурах, которое обусловлено многоочаговым гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной лейкоэнцефалопатией.
Для клиники ВИЧ-энцефалопатии характерной является триада синдромов: интеллектуально-мнестические нарушения, изменения поведения и двигательные расстройства.
Начальная стадия болезни характеризуется снижением памяти, концентрации внимания, замедлением и снижением интеллектуальной деятельности. В неврологическом статусе наблюдаются гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма, тремор и проявления легкой атаксии, гипомимия.
Постепенно возникают четкие нарушения познавательных функций, скованность, повышенная сонливость, неопрятность, апатия, углубляются двигательные нарушения (атаксия, гиперкинезы). В неврологическом статусе отмечаются также центральный парез, судорожные припадки, нарушения функции тазовых органов.
На последнем этапе возникают акинетический мутизм, абулия, нижняя спастическая параплегия, генерализованные судорожные приступы, психопатологические нарушения, маразм.
При проведении КТ или МРТ характерны следующие клинико-инструментальные критерии:
атрофия коры с расширением субарахноидальных пространств и желудочков головного мозга; субкортикальные очаги в лобных и теменных долях.
При исследовании спинномозговой жидкости определяется незначительный лимфоцитарный плеоцитоз(увел.) (не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное увеличение со держания белка (500-1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ-инфекции.
2. ВИЧ-ассоциированный менингит (менингоэнцефалит). Диагноз менингита базируется на наличии трех синдромов: общеинфекционного; оболочечного; воспалительных изменений в спинномозговой жидкости.
Клиническая картина преимущественно стертая, может проявляться только головной болью, обусловленной гипертензионно-ликворным синдромом, а также шумом в ушах, головокружением, болью при движении глазных яблок. Иногда отмечаются симптомы интоксикации.
При тяжелом течении менингоэнцефалита клиническая картина характеризуется головной болью, повышением температуры тела, наличием менингиальных знаков, центральными парезами, поражением черепных не рвов (V, VII, VIII пар). Могут наблюдаться судорожные приступы, нарушения психики, сознания.
Диагностическими критериями являются незначительный, но стойкий лимфоцитарный плеоцитоз, наличие антител к ВИЧ.
3. Васкулярный нейроСПИД. В некоторых случаях нейроСПИДа возможно развитие вирус-индуцированного васкулита головного и спинного мозга. Поэтому у 20 % больных развивается ишемический инсульт.
Вследствие многочисленных поражений сосудов развиваются повторные ишемические инсульты с появлением новых очаговых симптомов. Довольно часто наблюдают ишемические инсульты в вертебрально-базилярном бассейне с тяжелым клиническим течением. Неврологическая симптоматика сопровождается нарушениями сознания, альтернирующими синдромами, тетрапарезами, мозжечковой атаксией.
4. Вакуольная миелопатия может возникать изолированно или сочетаться со СПИД-деменцией.
Патоморфологически определяют демиелинизацию и спонгиозную дегенерацию спинного мозга, преимущественно в боковых и задних канатиках на уровне средних и нижних грудных сегментов спинного мозга. Вакуольная миелопатия характеризуется медленно нарастающим спастическим парапарезом с высокими сухожильными рефлексами, патологическими стопными рефлексами, сенситивной атаксией, нарушениями чувствительности по проводниковому типу. Характерны также нарушения функции тазовых органов по центральному типу. Важными диагностическими признаками являются отсутствие болевого синдрома, симптома Лермитта (ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику). При МРТ определяют атрофию.
Вторичные:
5. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вызывается паповавирусом JC. Клиническими проявлениями являются головная боль, деменция, афазия, гиперкинезы, прогрессирующие парезы, расстройства чувствительности, эпилептиформные приступы. Течение быстро прогрессирующее, летальный исход наступает в течение 6—9 мес.
Диагностика: умеренный плеоцитоз в спинномозговой жидкости, идентификация паповавируса JC с помощью ПЦР; выявление на КТ или МРТ головного мозга одиночных или множественных очагов сниженной плотности с зубчатыми контурами в глубоких отделах белого вещества, с преобладающей локализацией в теменно-затылочной области. Характерным является то, что они не образуют масс-эффекта и не накапливают контрастное вещество.
6. Токсоплазмозный энцефалит - наиболее частая причина объемных образований у больных СПИДом.
Начало заболевания может быть острым или подострым в виде фокальных или генерализованных судорог. Вместе с тем характерно отсутствие общеинфекционной симптоматики и менингеальных знаков. Обращает на себя внимание развитие очаговой неврологической симптоматики: афазии, краниальных нейропатии, гемипарезов, сенсорных и координаторных нарушений на фоне выраженных общемозговых симптомов головной боли, дезориентации, спутанности сознания. Поражениям ЦНС предшествуют или одновременно развиваются поражения органа зрения.
Диагностика токсоплазмозного энцефалита основывается на выявлении ДНК токсоплазмы в крови и спинномозговой жидкости с помощью ПЦР, методах нейровизуализации: КТ или МРТ головного мозга, которые позволяют обнаружить множественные мелкоочаговые кольцеобразные очаги с периферическим отеком, расположенные обычно в области базальных ганглиев и лобно-теменных областях. Эти очаги имеют масс-эффект и могут накапливать контрастное вещество на периферии в виде тонкого ободка.
7. Криптококковый менингит (менингоэнцефалит) в большинстве случаев возникает на фоне выраженного иммунодефицита.
Заболевание начинается остро или подостро с головной боли, лихорадки, тошноты, фотофобии, спутанности сознания, потери массы тела, повышения температуры тела до 37,5-38,0 °С. Повышенная температура тела может длиться долго, периодически колеблясь от низких цифр до высоких. Одновременно наблюдаются соматические проявления (пневмония, инфекция мочевого пузыря, поражение кожи). На поздних стадиях заболевания возникают судорожные приступы, психические нарушения, расстройства сознания, поражение черепных нервов. Возможно развитие локальной гранулемы в мозговой ткани - криптококкомы, которая клинически проявляется как опухоль головного мозга.
Диагностика. При исследовании спинномозговой жидкости выявляют незначительное повышение давления, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка, снижение уровня глюкозы. Наиболее достоверный метод диагностики спинномозговой жидкости культуральный.
8. Герпетический энцефалит.
В клиническом течении выделяют несколько стадий воспалительного процесса: раннюю, разгара, стабилизации, обратного развития симптомов. В ранней стадии заболевания наблюдаются лихорадка, общеинфекционные явления, выраженные общемозговые явления, нарушение сознания. В стадии разгара болезни могут определяться общемозговые и ликворно-гипертензивные симптомы, синдромы поражения пирамидной и экстрапирамидной систем, судорожный синдром, грубые нарушения высшей нервной деятельности (афазия, апраксия, снижение интеллекта).
У таких больных очаговая неврологическая симптоматика развивается постепенно и проявляется в виде коркового синдрома: расстройства сознания, когнитивных функций, формирование очаговых неврологических симптомов поражения тех или других участков головного мозга.
Диагностика основывается на исследовании спинномозговой жидкости, в которой определяют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, высокие титры IgG и положительную ПЦР к вирусам простого герпеса. На МРТ головного мозга выявляют мелкие одиночные очаги, иногда большие до 10 мм в диаметре гиперинтенсивного сигнала на Т2-взвешенных изображениях в проекции медиальных отделов височных долей и нижних лобных извилин.
9. Цитомегаловирусный менингоэнцефалит.
Клиническая картина неспецифическая, характерны общемозговые и нейропсихологические симптомы. При остром типе течения характерными являются спутанность сознания, эпилептические припадки, бред, синдромы поражения пирамидной, экстрапирамидной и координаторной систем.
Диагностика основывается на выявлении ДНК цитомегаловируса в спинномозговой жидкости, клинических проявлений со стороны других органов (хориоретинит, эзофагит, колит, нефрит, гепатит, миокардит).
10. Васкулит и нарушения мозгового кровообращения.
В этиологии и патогенезе вторичного церебрального васкулита важную роль играют вирусы простого герпеса, цитомегаловирус. Чаще всего встречается некротический васкулит в медиальном отделе височной доли. Возможны случаи развития паренхиматозного и субарахноидального кровоизлияний вследствие разрыва микотических аневризм, кровоизлияний в опухоль мозга саркому Капоши. Одновременно с проявлениями сосудистой патологии наблюдаются васкулярные изменения кожи, миокардит, поражения органов зрения.
11. Новообразования центральной нервной системы. Чаще всего встречаются первичные лимфомы.
Лечение: должно быть комплексным и патогенетическим, включать терапию самого СПИДа и учитывать особенности поражения центральной и периферической нервной системы. Объективными критериями, определяющими тактику лечения, следует считать такие показатели, как количество Т-лимфоцитов с фенотипом СД4+ меньше чем 500 клеток в 1 мл, а уровень вирусной нагрузки - более 10 тыс. компонентов РНК в 1мл.
При первичном СПИДе назначают специфическую высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААТ), которая тормозит прогрессирование заболевания и временно стабилизирует состояние больного. В настоящее время применяют около 20 средств ВААТ.
Среди них выделяют две группы препаратов:
1) средства, которые тормозят ВИЧ-фермент - ревертазу (зидовудин, зальцитабин, диданозин, абакавир, ставудин и др.);
2) препараты, которые угнетают другой вирусный фермент - протеазу (ампренавир, индинавир, ритовир). Одновременный прием разных комбинаций, которые состоят из 3 и более препаратов, стабильно понижает концентрацию вируса в крови, увеличивают количество Т-лимфоцитов с фенотипом СД4+ в крови, снижают темпы вирусной репликации. Положительный клинический эффект наблюдается у больных нейроСПИД ом, когда к схеме лечения прибавляют рекомбинантный препарат интерлейкина-2 (ИЛ-2), который значительно улучшает показатели клеточного иммунитета.
При ВИЧ-энцефалопатии применяют нейропротекторы: ноотропил, цераксон, церебролизин, актовегин, тиоцетам и дневные транквилизаторы. В случаях развития ишемического инсульта показаны антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин), нейропротекторы (цераксон), антиоксиданты (актовегин, милдронат). Антикоагулянты применяют под контролем коагулограммы крови.
Лечение при вторичном нейроСПИДе основывается на использовании специфической терапии поражений нервной системы, вызванной активацией условно-патогенных микроорганизмов
При токсоплазмозном энцефалите применяют пириметамин (15-150 мг/сут) и сульфадиазин (2-4 мг/сут в 4 приема) или клиндамицин (1200 мг 1 раз в сутки в течение 6 нед, затем - 600 мг в сутки пожизненно).
В случае криптококкового менингита назначают амфотерицин В по 0,5-1,0 мг/кг в течение 2 нед одновременно с фторцитозином по 0,5 мг/кг в день внутривенно, в дальнейшем переходят на дифлюкан по 400 мг/сут в течение 10-12 нед.
При герпетическом и цитомегаловирусном энцефалите применяют ацикловир (зовиракс) по 10-12,5 мг/кг или цимевен по 5 мг/кг внутривенно капельно в течение 10-14 дней. Альтернативно можно назначать вальтрекс по 3000 мг в 3 приема перорально в течение 7 дней, применяя одновременно специфические иммуноглобулины. Параллельно проводят патогенетическую и симптоматическую терапию (антиконвульсанты, дезинтоксикационные и обезболивающие средства, кортикостероиды).