1. Фамилия Имя Отчество ___________________________________________
2. Курс _________, группа Х__________
3. Мои достижения:
| Вид деятельности | Критерии | Да, нет | Примечание |
| Достижения в учебной деятельности | а) получение студентом по итогам промежуточной аттестации в течение не менее 2 следующих друг за другом семестров, предшествующих назначению стипендии, оценок «отлично» и «хорошо» при наличии не менее 50 процентов оценок «отлично» | Если да, приложить к анкете ксерокопию зачетной книжки | |
| б) признание студента победителем или призером проводимых учреждением высшего профессионального образования, общественной и иной организацией международной, всероссийской, ведомственной или региональной олимпиады, конкурса, соревнования, состязания и иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов, проведенных в течение 2 лет, предшествующих назначению стипендии | Если да, указать призером каких олимпиад, конкурсов и т.д. стал, приложить к анкете ксерокопии соответствующих дипломов, грамот и т.д. | ||
| Достижения в научно-исследовательской деятельности | а) получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии: награды (приза) за результаты научно-исследовательской работы, проводимой учреждением высшего профессионального образования или иной организацией; документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство); гранта на выполнение научно-исследовательской работы | Если да, указать награду, документ и т.д., приложить к анкете ксерокопии соответствующих документов | |
| б) наличие у студента публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании учреждения высшего профессионального образования или иной организации в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии | Если да, указать в каком издании имеются публикации, приложить к анкете соответствующие ксерокопии (титульный лист издания, статья) | ||
| в) иное публичное представление студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии, результатов научно-исследовательской работы, в том числе путем выступления с докладом (сообщением) на конференции, семинаре и ином международном, всероссийском, ведомственном, региональном мероприятии, проводимом учреждением высшего профессионального образования, общественной или иной организацией | Если да, указать на каком мероприятии выступал, приложить к анкете ксерокопию тезисов и титульного листа издания | ||
| Достижения в общественной деятельности | а) участие студента не менее двух раз в семестр в проведении (обеспечении проведения): социально ориентированной, культурной (культурно-просветительской, культурно-воспитательной) деятельности в форме шефской помощи, благотворительных акций и иных подобных формах; общественной деятельности, направленной на пропаганду общечеловеческих ценностей, уважения к правам и свободам человека, а также на защиту природы; общественно значимых культурно-массовых мероприятий | Если да, указать в каких мероприятиях принимал участие, подтвердить соответствующими документами | |
| б) участие студента на постоянной основе в разработке сайта вуза, организации и обеспечении деятельности средств массовой информации, в том числе в издании газеты, журнала, создании и реализации теле- и радиопрограмм учреждения высшего профессионального образования | Если да, указать в разработке чего принимаете участие, подтвердить соответствующими документами | ||
| Достижения в общественной деятельности | в) участие (членство) студента в общественных организациях в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии | Если да, указать членом какой общественной организации являетесь, подтвердить соответствующими документами | |
| г) участие студента в работе профсоюзной студенческой организации в качестве председателя профбюро факультета или курса | Если да, подтвердить соответствующими документами | ||
| д) участие в оперативном отряде, добровольной пожарной дружине и прочих студенческих движениях вуза студента, занимающегося общественно полезной деятельности, в том числе организационной, направленной на поддержание общественной безопасности, благоустройство окружающей среды, природоохранной деятельности или иной аналогичной деятельности | Если да, указать каким видом деятельности занимаетесь, подтвердить соответствующими документами | ||
| Достижения в культурно-творческой деятельности | а) получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой университетом или иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного, регионального мероприятия | Если да, указать какую награду получили, подтвердить соответствующими документами | |
| б) публичное представление студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной стипендии, созданного им произведения литературы или искусства (литературного произведения, драматического, музыкально-драматического произведения, сценарного произведения, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без текста, аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графического рассказа, комикса, другого произведения изобразительного искусства, произведения декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведения, полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другой карты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографии и другим наукам, а также другого произведения | Если да, указать что создал, подтвердить соответствующим документом | ||
| в) участие студента не менее четырех раз в семестр в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности | Если да, указать в каких мероприятиях принимал участие, подтвердить соответствующими документами | ||
| Достижения в спортивной деятельности | а) получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных международных, всероссийских, ведомственных, региональных мероприятий, проводимых вузом или иной организацией | Если да, указать какие награды (призы) получил, подтвердить соответствующими документами | |
| б) участие студента не менее трех раз в семестр в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях | Если да, указать в каких мероприятиях принимал участие, подтвердить соответствующими документами |
4. Приложение к анкете на __________ листах.
Число _______________ Подпись __________________