Жалобы: запор 4 день.
Осмотр
Язык умеренно обложен белесоватым налетом, влажный, состояние сосочкового слоя в норме. Состояние зубов в норме, кариозных зубов нет, имеется протез. Слизистые оболочки губ, десен, щек, твердого неба не гиперемированы, без высыпаний, изъязвлений, красноватого оттенка. Зев чистый.
Живот симметричный, мягкий, увеличен за счет ПЖК, в акте дыхания участвует, венозные коллатерали не просматриваются.
Нервная система
Неврологический статус
Функции черепных нервов.
· I пара. Сохранен с обеих сторон. Запахи различает.
· II пара. Острота зрения без коррекции, снижено, гиперметропия +3,0Д на оба глаза. Коррекция с помощью очков Sph +3,0Д. Цветоощущение не нарушено.
· III-IV-VI пары. Зрачки правильной округлой формы, D=S. Реакции зрачков на свет живая. Глазные щели широкие, фотореакция живая OU. Движения глазных яблок в полном объёме.
· V пара. Болевая чувствительность кожи лица и головы в норме. Болезненности при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва нет. Корнеальный рефлекс сохранен. Функция жевательных мышц сохранена. Нижнечелюстной рефлекс отсутствует.
· VII пара. Лицо асимметрично за счет пареза с правой стороны. Опущение правой щеки. Носогубные складки не сглажены. Лагофтальма нет. Функция мимических мышц сохранена (может зажмуривать глаза, нахмуривать брови и наморщивать лоб). Надбровный рефлекс отсутствует.
· VIII пара. Острота слуха справа и слева без изменений.
· IX-X пары. Дисфония и дисфагия отсутствуют. Подвижность мягкого неба в полной объёме. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Вкусы различает.
· XI пара. Контуры и функции трапециевидных и грудиноключично-сосцевидных мышц в норме.
· XII пара. Язык не атрофирован, подвижный, при высовывании кончик языка незначительно отклоняется вправо.
2. Двигательные функции.
Атрофия мышц не определяется, фасцикулярных подергиваний, гиперкинезов, нет. Мышечный тонус во всех конечностях без отклонений. Сила мышц верхних конечностей: 5б, нижних – 4б., левая нога сильнее, чем правая.
Глубокие рефлексы (сухожильные и периостальные): с сухожилия бицепса, с сухожилия трицепса, с периоста лучевой кости – ослаблены, коленные и ахилловы – отсутствуют. Кожные рефлексы - брюшные (верхние, средние и нижние), подошвенные ослабленные, равномерны. Клонусов нет. Патологические рефлексы: не выявлены. Рефлексы орального автоматизма – отрицательные.
3. Чувствительность.
Не расстроена.
4. Координация движений.
Пальце-носовую пробу выполняет нормально. Пяточно-коленную пробу выполнена удовлетворительно. В позе Ромберга неустойчив в левую сторону. Почерк не изменился.
5. Походка.
Не нарушена, медленная.
6. Менингеальные симптомы.
Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), скуловой сипмтом Бехтерева отрицательные.
7. Вегетативные функции.
Кожа умеренно влажная, обычной окраски. Дермографизм, слюноотделение и салоотделение в норме.
8. Когнитивные функции (речь, гнозис, праксис, память).
Речь больного – дизартрия. Речь понимает, на вопросы отвечает. Задания выполняет.
9. Состояние психики.
На контакт охотно вступает. Состояние сознания ясное. Умственное развитие соответствует его возрастному развитию. Со стороны внимания и памяти нарушений не выявлено. Сообразительность - достаточная. Эмоциональный фон: спокоен.
Отношение к своему заболеванию – совершенно спокойно, тяжесть и сложность лечения заболевания принял спокойно. Эмоциональные реакции на беседу с врачом – спокойная.
План обследования.
· Лабораторные методы обследования
1) Биохимический анализ крови на глюкозу, АЛТ, АСТ, билирубин общ, билирубин прям, креатинин, амилаза крови, общ белок, холестерин, триглицериды
2) Общий анализ крови, СОЭ. Тромбоциты, АЧТВ, МНО.
3) Общий анализ мочи. Сахар, ацетон мочи.
4) Кислотно-основной состав венозной крови
5) Группа крови и резус фактор
6) Микрореакция на RW; HbsAg; HCV; ВИЧ
9)Кал на я/глист
10) Мокрота на КУМ
· Инструментальные методы обследования
1. ЭЭГ
2. ЭНМГ
3. ЭхоЭГ
4. УЗДГ МАГ
5. КТ головного мозга
6. МРТ головного мозга
7. ЭКГ, ЭхоКГ
8. Токсикологический скрининг (алкоголь, наркотические вещества)
9. Рентген ОГК
10. УЗИ ОБП, почек
11. Ангиография
· Консультации врачей:
1. Терапевт
2. Окулист
3. Кардиолог
4. Нейрохирург
5. Медицинский психолог
6. Логопед
7. Врач ЛФК
8. Физиотерапевт
Клинико-диагностическое обследование
Лабораторные показатели
· 10.03.2019
Общий анализ крови
| Показатели | 10.03.2019 | В норме | Заключение |
| Лейкоциты | 8,5*109/л | 4-9*109/л | Норма |
| Эритроциты | 3,91*1012/л | 3.9-5.5*1012/л | норма |
| Гемоглобин | 131 г/л | 120-160г/л | Норма |
| Нейтрофилы С/Я | 47,00% | 48-72% | Понижены |
| Моноциты | 6,00% | 2-10% | Норма |
| Эозинофилы | 5,00% | 0.5-5% | Норма |
| Лимфоциты | 41% | 18-38% | Повышены |
| СОЭ | 4 мм/ч | 3-15 мм/ч | Норма |
| Гематокрит | 42,1% | 44-48% | Понижен |
| Тромбоциты | 205*109/л | 180-320*109/л | Норма |
Заключение: выраженных изменений в ОАМ нет