Алферов Владимир Иванович
Выполнила студентка 4 курса
ЛД МИ СВФУ группы 403-1
Алексеева Анастасия Иосифовна
Проверила:
к.м.н., доцент
КонниковаЭдилия Эдуардовна
Якутск, 2019
Лечебное учреждение: ГБУ РС(Я) «РБ№2 – ЦЭМП»
Отделение: неврологическое отделение для больных с ОНМК РСЦ, 9 палата
Направлен: Скорая помощь
Дата поступления: 10.03.2019
Побочное действие лекарств: нет
I.Паспортная часть
1) ФИО: Алферов Владимир Иванович
2) Дата рождения, возраст: 22.04.1957 г.р., 61 год
3) Пол: мужской
4) Национальность: русский
5) Образование: Среднее специальное
6) Должность: капитан-механик теплохода
7) Постоянное место жительства: г.Якутск, ул.Губина 33 кв.26
8) Род и группа инвалидности (если есть): –
Диагноз направившего учреждения: не исключается ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне от 09.03.2019г.
Диагноз при поступлении: не исключается ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне от 09.03.2019г.
Основной диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 09.03.2019 (атеротромботический вариант). Правосторонний парез лица и нижней конечности. Энцефалопатия смешанного генеза (сосудистая, токсическая). Фон: ГБ III ст.. АГ III cт., РССО 4. ГЛЖ. ХСН 1 ст. Атеросклероз аорты, АК, МК, сонных артерий.
Сопутствующий: Алкогольная интоксикация. Токсическая гепатопатия. Хронический деформирующий бронхит, обострение на фоне микроаспираций. ДН 0-1 ст. Реактивный панкреатит, холецистит вне обострения
Протокол первичного обследования больного
Дата осмотра: 10.03.2019, 17:23
При поступлении: состояние больного – тяжелое, температура – 36,6 С, АД 150/90 мм.рт.ст.
Жалобы на момент осмотра: 10.03.2019
Предъявляет жалобы на изменение речи, перекос лица, опущение правой щеки, слабость в правой ноге и общую слабость.
Anamnesismorbi
С 08.03.19 злоупотребляет алкоголем несколько дней. 10.03.2019 отмечал изменение речи, перекос правой стороны лица, слабость правой ноги. АД не измеряли. Раньше подобную симптоматику не отмечал. В 13:00 11.03.2018 жена вызвала СМП. По приезду АД составлял 150/90 мм.рт.ст. Доставлен в ЦЭМП РБ№2 Неврологическое отделение для больных с ОНМК.
Anamnesisvitae
— Краткие биографические данные: Родился 22.04.1957 году в г.Якутске. В семье 6 детей. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил речное училище и работал по специальности.
— Семейный анамнез: женат, 4 детей. Проживает в г.Якутске в благоустроенной квартире.
— Питание полноценное в количественном и качественном соотношениях.
— Перенесенные заболевания: венерические заболевания, туберкулез, инсульт, инфаркт, ЯБЖ отрицает. Переболел: ОРВИ, грипп.
— Перенесенные травмы, операции: аппендицит в 1987 г.
— Профилактические прививки: по календарю прививок.
— Вредные привычки: курит по 1,5 пачки в день (индекс курения 50). Злоупотребляет алкоголем. Наркотики отрицает.
— Наследственность: Отягощена.Отец умер от рака легких в 67, мать перенесла ОНМК.
— Аллергологический анамнез: отрицает
Statuspraesens
— Степень тяжести состояния: средней степени тяжести.
— Сознание: ясное
— Выражение лица: спокойное
— Тип телосложения: гиперстенический
— Данные физического развития: рост – 174 см, вес – 103 кг, ИМТ – 34,02 – ожирение II степени
— Положение больного: активное
— Состояния питания: нормальное
— Настроение: ровное, спокойное.
— Больной контактен
— Ориентируется в пространстве, во времени и в собственной личности.
Кожные покровы и видимые слизистые: Кожа чистая, цвет бледно-розовый (телесный). На лице имеются черные высыпания вокруг глаз. Кожа умеренной влажности, тургор кожи сохарнен.
Видимые слизистые: чистые, цвет розовый. Зев и миндалины не гиперемированы. Язык нормальной окраски, покрыт налетом. Десны и небо без изменений. Склеры белые.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие - чрезмерное, живот увеличен за счет ПЖК, пальпаторно мягкий, безболезненный. Отеков (oedema) нет.
Индекс Кетле: 34.2 – ожирение II степени (абдоминальный тип)
Индекс Пинье: -14 – гиперстеник, избыточный вес.
Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти на руках, тонкие, прозрачные, ровные. Ногтевое ложе бледно-розовой окраски.
Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, подмышечные не увеличены, мягкой консистенции, безболезненные, смещаемые. Затылочные, надключичные, подключичные, паховые и подколенные не пальпируются.
Мышцы: развита симметрично, в умеренной степени. Сила симметричных групп мышц верхней конечности сохранена и одинакова (5 баллов), в нижней конечности левая нога сильнее чем правая (4 баллов).
Кости: пропорциональны, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки и конечностей не обнаружено
Суставы: не деформированы, симметричные. Ограничений в движении нет.
Система органов дыхания
Жалобы: нет
Осмотр
Нос: форма носа правильная, дыхание через нос свободное.
Гортань: Деформация и припухлость в области гортани нет. Голос громкий. Грудная клетка: Форма грудной клетки: гиперстеническая. Над- и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков узкие, величина эпигастрального угла тупой. Ребра располагаются почти горизонтально, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Передне-задний размер приблизительно равен боковому. Искривления позвоночника отсутствуют.
Дыхание: Жесткое, хрипов нет. Число дыхательных движений – 18. Тип дыхания – брюшной. Симметричность дыхательных движений. Глубина дыхания – поверхностное. Ритм дыхания – ритмичный.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы: нет
Осмотр – грудная клетка не деформирована, верхушечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. При осмотре шейных вен набуханий и венного пульса не обнаружено.
Артериальное давление
На правой руке 120/80 мм. рт. ст.
На левой руке 120/80 мм. рт. ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях
Отмечены следующие свойства пульса:
1. ритмичный
2. частота 72 уд. в мин
3. пульс умеренного напряжения
4. пульс удовлетворительного наполнения справа и слева
5. форма пульсовой волны правильная
6. сосудистая стенка эластична
7. дефицита пульса нет
Артериальный пульс на артериях нижних конечностей сохранен.