Чаще всего наблюдаются два типа ишемического инсульта — тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозговых сосудов, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника. Первичная тромботическая окклюзия обычно развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате атеросклероза, например в сонной или базилярной артерии. Самый частый источник эмболии — сердце. Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда (из-за пристеночного тромбообразования), при протезированных клапанах, инфекционном эндокардите, миксоме предсердий. Реже источником эмболов служат изъязвленные атеросклеротические бляшки в дуге аорты и устье магистральных сосудов. Атеросклероз сонной артерии может быть причиной ее первичной тромботической окклюзии, но чаще это источник эмболии внутричерепных артерий. К редким причинам ишемического инсульта относятся тромбоз мозговых вен, эритроцитоз, менинговаскулярный сифилис, артерииты при туберкулезе и коллагенозах, расслаивающая аневризма аорты.
Неврологические расстройства при эмболиях обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга, однако они наблюдаются значительно реже, чем в случае первичной тромботической окклюзии. При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато в виде серии острых эпизодов в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт). В дальнейшем в основе диагноза лежит определение:
· локализации очага поражения;
· характера сосудистого патологического процесса;
· сведений о сохранных путях коллатерального кровотока в зоне ишемии.
Если неизбежным фактором адекватной терапии можно назвать точный диагноз, то необходимым условием корректности последнего является изучение клинической картины заболевания, то есть неврологического состояния больного непосредственно у его постели.
Независимо от причины, вызвавшей локальную ишемию мозга, развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной ткани по механизмам некроза и апоптоза.
Процесс ишемии мозга динамический, и, как правило, потенциально обратимый. Степень ишемического повреждения находится в зависимости от глубины и длительности снижения церебрального кровотока.
Оптимальный объём мозгового кровотока составляет 50—60 мл на 100 г/мин. При уровне церебрального кровотока ниже 55 мл на 100 г вещества в минуту отмечается первичная реакция, которая характеризуется торможением синтеза белков в нейронах — «маргинальная зона ишемии». При церебральном кровотоке ниже 35 мл на 100 г/мин биохимические реакции в клетках мозга нарушаются — гликолиз (расщепление глюкозы) завершается по анаэробному пути с накоплением лактата и образованием всего 2 молекул АТФ. При дальнейшем снижении кровотока возникает нарушение функционального состояния коры большого мозга, а снижение до 10—15 мл на 100 г/мин приводит к быстрым в течение нескольких минут необратимым изменениям в нейронах и формированию центральной зоны инфаркта («ядра ишемии»). В течение 6—8 минут нейроны остаются жизнеспособными и могут восстановить свои функции при нормализации кровообращения.
При локальной ишемии мозга вокруг участка с необратимыми изменениями формируется зона, кровоснабжение которой ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше критического порога необратимых изменений — «ишемическая полутень» или «пенумбра» (англ. penumbra). В этой зоне морфологические изменения отсутствуют. Гибель клеток в области пенумбры приводит к расширению зоны инфаркта. Однако эти клетки в течение определённого времени могут сохранять свою жизнеспособность. Окончательное формирование зоны инфаркта завершается через 48—56 часов.
По Скворцовой В. И. (2000 г.), этапами ишемического каскада являются:
· снижение мозгового кровотока.
· глутаматнаяэксайтотоксичность (возбуждающие медиаторы глутамат и аспартат обладают цитотоксическим действием).
· внутриклеточное накопление кальция.
· активация внутриклеточных ферментов.
· повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса.
· экспрессия генов раннего реагирования.
· отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение гемато-энцефалического барьера).
· апоптоз — генетически запрограммированная клеточная гибель
Таким образом, диагноз симптомокомплекса инсульта основывается на динамике клинической картины и характерном наборе субъективных и объективных симптомов.
План лечения
· Стол: диета №10
· Отказ от алкоголя, курения. Ограничение физической нагрузки
· Медикаментозное лечение
1. Бисопролол – антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное действие.
Rp.:Tab.Bisoprololi 0,0025
D.t.d.N 30
S. По одной таблетке утром 1 р/д внутрь
#
2. Лизиноприл – гипотензивный эффект
Rp.:Tab.Lisinoprili 0,005
D.t.d.N 30
S. По одной таблетке утром 1 р/д внутрь
#
3. Глицин – нейропротекция
Rp.:Tab. “Glycini” 0,1 № 50
D.S. по 3 таб. 3 раза/сутсублингвально
#
4. Тромбопол - антиагрегант
Rp.:Tab.Trombopoli 0,15
D.t.d.N 30
S. По ½ таблетки 1 р/д внутрь
#
Дневник кураций
16.03.2019 11:30
Жалобы: на нарушение речи, слабость в правой ноге, перекос лица.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД: 110/70, ЧСС – 62 в мин. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, увеличен за счет ПЖК. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Запор 4 день.
Лицо асимметрично за счет пареза с правой стороны. Опущение правой щеки.
Пальце-носовую пробу выполняет нормально. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга неустойчив в левую сторону.
Курировала: Алексеева А.И.
18.03.2019 10:00
Жалобы: на нарушение речи, слабость в правой ноге, перекос лица.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД: 120/80, ЧСС – 72 в мин. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, увеличен за счет ПЖК. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Запор 5 день.
Лицо асимметрично за счет пареза с правой стороны. Опущение правой щеки. Речь с произносительными трудностями. Темп речи в норме.
Пальце-носовую пробу выполняет нормально. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга шатается, неустойчив в левую сторону.
Курировала: Алексеева А.И.
19.03.2019 10:00
Жалобы: на нарушение речи, слабость в правой ноге.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД: 120/80, ЧСС – 78 в мин. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, увеличен за счет ПЖК. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Лицо асимметрично за счет пареза с правой стороны, наблюдается положительная динамика. Опущение правой щеки. Речь с произносительными трудностями. Темп речи в норме.
Пальце-носовую пробу выполняет нормально. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга шатается, неустойчив в левую сторону.
Курировала: Алексеева А.И.
20.03.2019 10:00
Жалобы: на нарушение речи.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 17в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД: 120/80, ЧСС – 76 в мин. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, увеличен за счет ПЖК. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Запоров нет.
Асимметрия лица не сильно выражена. Опущение правой щеки. Речь с незначительными произносительными трудностями. Темп речи в норме.
Пальце-носовую пробу выполняет нормально. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга шатается, неустойчив в левую сторону.
Курировала: Алексеева А.И.
21.03.2019 10:00
Жалобы: нет
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД: 110/70, ЧСС – 72 в мин. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, увеличен за счет ПЖК. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Запоров нет.
Асимметрия лица не сильно выражена. Опущение правой щеки. Речь с незначительными произносительными трудностями. Темп речи в норме.
Пальце-носовую пробу выполняет нормально. Пяточно-коленную пробу выполняетхорошо. В позе Ромберга чуть-чуть шатается, неустойчив в левую сторону.
Курировала: Алексеева А.И.
22.03.2019 10:00
Жалобы: нет
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД: 120/80, ЧСС – 80 в мин. Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, увеличен за счет ПЖК. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Запоров нет.
Асимметрия лица не сильно выражена, наблюдается положительная динамика. Речь с незначительными произносительными трудностями. Темп речи в норме.
Пальце-носовую пробу выполняет нормально. Пяточно-коленную пробу выполняет нормально. В позе Ромберга чуть-чуть шатается, неустойчив в левую сторону. Восстановление после инсульта отличное.
Курировала: Алексеева А.И.
Этапный эпикриз
Лечебное учреждение: ГБУ РС(Я) «РБ№2 – ЦЭМП»
Отделение: неврологическое отделение для больных с ОНМК РСЦ, 9 палата
Направлен: Скорая помощь
Дата поступления: 10.03.2019
Побочное действие лекарств: нет
I.Паспортная часть
1) ФИО: Алферов Владимир Иванович
2) Дата рождения, возраст: 22.04.1957 г.р., 61 год
3) Пол: мужской
4) Национальность: русский
Клинический диагноз
Основной диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 09.03.2019 (атеротромботический вариант). Правосторонний парез лица и нижней конечности. Энцефалопатия смешанного генеза (сосудистая, токсическая). Фон: ГБ III ст.. АГ III cт., РССО 4. ГЛЖ. ХСН 1 ст. Атеросклероз аорты, АК, МК, сонных артерий.
Сопутствующий: Алкогольная интоксикация. Токсическая гепатопатия. Хронический деформирующий бронхит, обострение на фоне микроаспираций. ДН 0-1 ст. Реактивный панкреатит, холецистит вне обострения
Проведены следующие обследования:
Лабораторные показатели
· 10.03.2019
Общий анализ крови
| Показатели | 10.03.2019 | В норме | Заключение |
| Лейкоциты | 8,5*109/л | 4-9*109/л | Норма |
| Эритроциты | 3,91*1012/л | 3.9-5.5*1012/л | норма |
| Гемоглобин | 131 г/л | 120-160г/л | Норма |
| Нейтрофилы С/Я | 47,00% | 48-72% | Понижены |
| Моноциты | 6,00% | 2-10% | Норма |
| Эозинофилы | 5,00% | 0.5-5% | Норма |
| Лимфоциты | 41% | 18-38% | Повышены |
| СОЭ | 4 мм/ч | 3-15 мм/ч | Норма |
| Гематокрит | 42,1% | 44-48% | Понижен |
| Тромбоциты | 205*109/л | 180-320*109/л | Норма |
Заключение: выраженных изменений в ОАМ нет