СПбГМА им И.И.Мечникова
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой – проф. Болдуева С.А.
Преподаватель – асс. Иванова М.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Ф.И.О. больной: Петрова Лидия Васильевна.
Возраст: 71 год.
Адрес: СПб, Калининский район, пр. Науки д.14, корп.1, кв.208.
Место работы: пенсионер.
Диагноз:
Основные заболевания: ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), аортальный стеноз лёгкой степени; состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г);
Гипертоническая болезнь II риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, Сахарный диабет тип 2, ожирение II степени, диабетическая нефропатия(?).
Куратор:
Студент 4 курса группы № 444
Лечебного факультета
Мамонтов Олег Юрьевич.
Срок курации:
С «24» мая 2007г.
По «30» мая 2007г.
Санкт-Петербург
2007.
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Петрова Лидия Васильевна.
Возраст: 71 год.
Профессия: пенсионер.
Домашний адрес: СПб, Калининский район, пр. Науки д.14, корп.1, кв.208.
Дата поступления: 22.05.07
Диагноз при поступлении: острый инфаркт миокарда.
Жалобы:
На момент поступления: давящие сильные боли в загрудинной области, чувство нехватки воздуха.
На момент осмотра предъявляет жалобы на чувство дискомфорта за грудиной.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 1997 года, когда 23 мая остро начались сильные давящие боли в загрудинной области. Была госпитализирована по линии «Скорой помощи» в больницу на пр.Динамо где и был поставлен диагноз: обширный инфаркт миокарда (со слов больной). Была проведена терапия, названий препаратов больная не помнит. Было назначено санаторно-курортное лечение. Самочувствие было плохое, но быстро улучшилось. Больная продолжала работать. Со временем стала замечать снижение работоспособности и появление одышки и усталости при сравнительно небольших физических нагрузках. С 2002 года стала отмечать приступы стенокардии, с которыми была в 2002 и 2004 годах госпитализирована в больницу №4. Принимала нитросорбид в виде таблеток и нитроспрей, на фоне их применения ангинозные боли уходили. В 2005году на фоне очередного купировавшегося приступа ангинозных болей обратилась в поликлинику по месту жительства, где была снята электрокардиограмма, по результатам которой был поставлен диагноз: инфаркт миокарда, и бригадой скорой помощи больная была перевезена в больницу №8. Там диагноз инфаркта не потвердили, но были проведены необходимые лечебные мероприятия, на фоне которых симптомы купировались.
В 2006 году на фоне тяжелого обострения хронического бронхита снова появились приступы ангинозных болей. Через 1,5 месяца была планово госпитализирована в ГМПБ №2 где была направлена в отделение реанимации. Там была проведена инфузионная терапия, кислородотерапия. На ЭхоКГ был выявлен аортальный стеноз лёгкой степени. Также была выполнена коронарография: стеноз I и II маргинальных ветвей, RCA - субокклюзия. По её результатам 21.11.2006г. была проведена коронаропластика со стентированием правой огибающей артерии. 25.11. была выписана на амбулаторное лечение. После операции артериальное давление упало до уровня 100/57 мм.рт.ст. какое-то время наблюдались полуобморочные состояния. Приступы ангинозных болей стали реже и легче снимались, больная стала замечать повышение физических способностей (подъём на 3й этаж перестал сопровождаться мучительной одышкой) Принимала назначенные препараты: Клопидогрель, Эфлокс, Престариум, Инсулин Базал, Диабетон.
Примерно с 2 мая отмечала учащение ангинозных болей и увеличение потребности в нитратах. 19.05 был приступ ангинозных болей, длительностью более 1 часа, купировавшийся нитратами. 22.05 – серия ангинозных болей, которые послужили поводом к вызову бригады скорой помощи, которая и госпитализировала больную в экстренном порядке с диагнозом – острый инфаркт миокарда в ГМПБ№2 на отделение реанимации. Там, после проведённой терапии 23.05 была переведена на отделение кардиологии №2.
Анамнез жизни:
Родилась в г. Ленинграде в 1935 году. Первый ребёнок в семье. Жительница блокадного Ленинграда. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее техническое образование. Работала технологом радиодеталей, затем ведущим инженером-технологом. Рабочий день был нормирован, работа была тесно связана с различными химикатами, такими как: окись железа, магний стронций, барий и др. Проживает в отдельной благоустроенной 2х комнатной квартире вместе с дочерью и зятем.
Материальные условия – удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день. Выраженных пристрастий в еде не отмечает.
Menses с 13 лет, менопауза – с 48 лет
Роды – 1, беременность – 1, аборты – 0.
Привычные интоксикации: курила с 28 лет до 52х. Выкуривала примерно 2 пачки в день. Алкоголь употребляла редко, наркотики не употребляет.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, гепатит, малярию, ВИЧ отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы Лен. области не выезжал.
Переливаний крови в течение жизни не было.
Прививки проводились своевременно.
Страховой анамнез: больничный лист не нужен. Инвалид 2 группы 3 степени
Объективное исследование:
Общий осмотр: состояние средней степени тяжести, положение – активное, сознание – ясное.
Конституционный тип – гиперстенический.
Рост – 166 см. Вес – 85 кг.
Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Кожные покровы чистые, обычной окраски, видимые слизистые без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, кожная складка на уровне пупка – 4 см.
Отёков нет, тургор не снижен.
Затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр шеи: визуально щитовидная железа не определяется. «Пляски каротид» нет.
Форма суставов не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус сохранены, атрофии мышц нет.
Сердечно – сосудистая система: Грудная клетка в области не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного толчка нет. Набухания шейных вен нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс симметричный, 72 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. Диастолическое дрожание на верхушке, систолическое дрожание на основании сердца не определяется.
Перкуссия границ относительной сердечной тупости:
Справа: - в 4м межреберье на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины.
- в 3м межреберье у правого края грудины.
Сверху: - слева, между l. sternalis и l. parasternalis на уровне 3 ребра.
Слева: - в 5м межреберье на l. medioclavicularis sinistra.
- в 4м межреберье на 0.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra
- в 3м межреберье на l. parasternalis.
Определение границ абсолютной сердечной тупости:
Правая: - в 4м межреберье по левому краю грудины.
Верхняя:- слева на уровне 4 ребра между l. sternalis и l. parasternalis.
Левая: - в 5м межреберье на 0.5см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Перкуторные границы сосудистого пучка: в 1м и 2м межреберье с обеих сторон не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой, тихий систолический шум над аортальным клапаном (выслушивающийся в точке Боткина-Эрба), проводящийся на сосуды шеи. Артериальное давление – 130/90 мм. Hg.
Дыхательная система:
Форма грудной клетки не изменена. Равномерно участвует в акте дыхания как при обычном, так и при форсированном. Дыхание глубокое, ритмичное, 17 раз в 1 минуту. При пальпации болезненность не определяется, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, симметрично.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких
| Линии перкуссии: | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l. parasternalis | Верхний край 6 ребра | - |
| l. medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек
| Правого лёгкого | Левого лёгкого | |
| спереди | На 3 см. выше ключицы | |
| сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Ширина перешейков полей Крёнига: справа – 6 см, слева – 6 см.
Активная подвижность лёгочного края: справа – 7 см, слева – 7 см.
Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, при аускультации над всей дыхательной поверхностью дыхание жёсткое. Побочных шумов нет. Бронхофония не определяется.
Пищеварительная система:
Слизистые полости рта чистые, розовые, зев обычной окраски, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный, розовый, сосочки хорошо выражены.
Живот правильной формы, симметрично, активно и равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без грубых патологических изменений. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного тяжа с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная с гладкой поверхностью, слегка урчит. Поперечная ободочная кишка не определяется.
Методом «шума плеска» большая кривизна желудка определяется на 2 см. выше пупка. Печень пальпируется у края рёберной дуги. Край эластичный, острый, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 11*10*9см
Селезёнка не пальпируется. Верхний полюс перкуторно определяется по
l. axillaris media на уровне 9 ребра.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, френикус - отрицательные.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области мышцы контурируются, ассиметрии нет. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна.
Нервная система:
Сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выявлена. Походка обычная, зрачковые, сухожильные, кожные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и тремор отсутствуют.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больной на чувство дискомфорта в области грудной клетки;
наличия данных анамнеза заболевания: данные о предшествующих инфарктах, учащение приступов ангинозных болей в последнее время, появление острой давящей боли за грудиной с приступами одышки.
наличия факторов риска (курение, возраст, ожирение);
наличия данных объективного осмотра: приглушённые тоны сердца,
можно поставить диагноз: ИБС, промежуточный коронарный синдром от 20.11.06г, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.
План обследования больной:
1. Общий анализ крови. Позволяет выявить наличие анемии, оценить вязкость крови.
2. ЭКГ в динамике. Основное исследование во время пребывания больной в стационаре. Позволяет оценить степень повреждения миокарда, локализацию патологического процесса, исключить наличие нарушений ритма и других осложнений, оценить эффективность терапии.
3. Общий анализ мочи. Необходим для исключения патологии мочевыделительной системы.
4. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий белок, протромбин, мочевина, креатинин, холестерин, общ. билирубин, глюкоза. Назначается с целью определить возможные нарушения обмена веществ, маркёры некроза клеток и воспаления.
5. Коагулограмма: данные этого анализа имеют значение при дальнейшем назначении антиагрегантов и антикоагулянтов.
6. Коронарография (необходима для выяснения локализации процесса, вызвавшего коронарный синдром и выявить вовлечённость в этот процесс стента)
7. Суточные колебания глюкозы – оценка эффективности противодиабетической терапии
8. Суточная потеря белка и
9. Проба Реберга – оценка почечной недостаточности, характерной как для сахарного диабета, так и для гипертонической болезни
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Общий анализ крови от 25.05.07:
· Hb-101г/л,
· Ht-30,5%,
· Er – 3,7*1012,
· Сегментоядерные нейтрофилы -46,5%
· Лимфоциты 41%
· Эозинофилы – 4%
· Базофилы – 1%
· Тромбоциты – 210*109
2. ЭКГ
ЭКГ от 22.05.07: Синусовый ритм, ЧСС - 85/мин, рубцовые изменения в области верхне-боковых и, возможно, нижних отделов.
ЭКГ от 24.05.07: Синусовый ритм с ЧСС – 90/мин, горизонтальное положение ЭОС, изменение процессов реполяризации на передне-боковой стенке по типу субэндокардиального повреждения. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы.
3. Общий анализ мочи от 24.05. Цвет - сол/жёлт, слегка мутная, Уд.вес-1008, pH-кислая, Белок, сахар – отрицательны. Плоский эпителий – 2-4 в поле зрения. Лейкоциты – 8-10 в поле зрения. Слизь+, бактерии в большом количестве
4. Биохимический анализ крови от 25.05.:
· АлАТ – 8 ЕД
· АсАТ – 21 ЕД
· Общ.белок – 72.8 г/л
· Мочевина – 10.1 ммоль/л (повышена)
· Креатинин – 111 мкмоль/л
· Холестерин – 5 ммоль/л
· B-липопротеины – 56 мкмоль/л (повышены)
· Триглицериды – 2,75 ммоль/л (повышены)
· Общ билирубин – 6.7 мкмоль/л
· Калий – 4,8 ммоль/л
· Натрий – 138 ммоль/л
· Кальций – 2,41 ммоль/л
· Глюкоза – 5.44 ммоль/л
5. Коагулограмма от 25.05: изменений, отличающихся от нормы не выявлено.
6. Суточные колебания глюкозы:
· 24.05: утро – 7,7 ммоль/л, вечер – 5,3 ммоль/л
· 25.05: утро – 8,3, вечер – 4,4
· 26.05: утро – 8,0, вечер – 7,3
· 27.05: утро – 9.2, вечер – 9,6 ммоль/л
7. Суточная потеря белка от 25.05: 0.196 г.
8. Проба Реберга от 25.05.:
· Креатинин крови – 111 мкмоль/л (повышен)
· Креатинин мочи – 6700
· Клубочковая фильтрация – 50,7 (понижена)
· Реабсорбция воды – 98,3.
Дифференциальный диагноз:
1. При вазоспастической стенокардии Принцметала сильная давящая боль за грудиной чаще появляется в ранние утренние часы, без провоцирующей причины. На ЭКГ элевация ST резко появляется и так же резко исчезает. Также отсутствуют изменения в биохимическом анализе крови, не сгущается кровь, и нет таких остаточных явлений, как чувство дискомфорта в грудной клетке. А при инфаркте миокарда патологические изменения на электрокардиограммах, в биохимических анализах крови носят долговременный характер.
2. При тромбоэмболии лёгочной артерии боли обычно сопровождаются резкой одышкой и кровохарканьем в отдалённом периоде. Также эмболии обычно предшествуют такие заболевания, как тромбофлебит вен большого круга кровообращения и мерцательная аритмия, которых у больной нет. Также при ТЭЛА нередко присутствуют специфические изменения на ЭКГ: глубокие S1 и Q3. В V1-3 возможна элевация ST, переходящая в отрицательный T.
Окончательный диагноз и его обоснование:
· На основании жалоб больного на момент осмотра на: чувство дискомфорта за грудиной и одышку при физической нагрузке
· На основании данных анамнеза данного заболевания: жалоб при поступлении на длительные, сильные давящие боли за грудиной, сведений о ранее перенесённых инфарктах, учащение приступов ангинозных болей в последнее время.
· На основании наличия факторов риска: курильщик со стажем 24 года, возраст > 45 лет.)
· На основании данных объективного исследования: приглушение тонов, систолический шум над аортальным клапаном. АД – 140/80 мм.рт.ст.
· На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
1. ЭКГ: изменение процессов реполяризации на передне-боковой стенке по типу субэндокардиального повреждения. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Рубцовые изменения в области верхне-боковых и, возможно, нижних отделов сердца.
2. Коронарографии, выполненной в ноябре 2006 года (стеноз маргинальных ветвей)
3. ЭхоКГ, выполненной при прошлом поступлении в ГМПБ№2 (выявившей аортальный стеноз лёгкой степени)
На основании вышеизложенного Петровой Л.В. можно поставить диагноз:
ИБС, промежуточный коронарный синдром, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г), аортальный стеноз лёгкой степени.
ГБ II риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
Диагноз сопутствующих хронических заболеваний: сахарный диабет тип 2, ожирение II степени, дислипидемия, ХОБЛ, диабетическая нефропатия (?) можно поставить на основании:
· данных объективного осмотра: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки; жёсткое дыхание над всей поверхностью лёгких;
· данных суточного колебания глюкозы (гипергликемия натощак);
· данных биохимического анализа крови (повышение триглицеридов и B-липопротеинов);
· данных анализов мочи: протеинурия, снижение фильтрационной функции почек, гипостенурия.
Окончательный клинический диагноз:
Основные заболевания: ИБС, промежуточный коронарный синдром, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), состояние после ангиопластики стентированием RCA (21.11.2006г), аортальный стеноз лёгкой степени. ГБ II риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Сахарный диабет тип 2, Ожирение II степени, Дислипидемия, ХОБЛ,
Диабетическая нефропатия (?)
Лечение пациента и рекомендации:
Учитывая состояние больной и её гемодинамические показатели, ей целесообразно назначение следующих групп препаратов:
· Таблетированные и пролонгированные нитраты
Rp.: tab. Efoxi 0.05
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: tab. «Iso-mac retard» 0.04
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день утром
· В-блокаторы
Rp.: tab. Nebileti 0.005
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день утром
· Антиагреганты
Rp.: tab. «Trombo-ASS» 0.1
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после
еды
· Противодиабетические средства
Rp.: tab Diabetoni-MB 0.08
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз утром
· Блокаторы кальциевых каналов
Rp.: tab Normodipini 0.005
D.S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз вечером
· Ингибиторы АПФ
Rp.: tab Enalaprili 0.005
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
Кроме медикаментозной терапии пацентке также показаны санаторно-курортное лечение, поливитаминотерапия. Необходимо придерживаться гиполипидемической диеты и избегать стрессорных ситуаций.
Дневник курации:
| Число | Жалобы | Назначения |
| 24.05.07г. АД=130/80 мм.Hg, PS=80 уд/мин T=36.5` | Жалуется на ангинозные боли во время ходьбы, беспокоит головокружение при перемене положения тела. При осмотре: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. С.С.С.: тоны сердца приглушены, систолический шум над аортальным клапаном Д.С.: Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 17 в 1мин. | Режим №2 Диета №10. Терапия: tab. Efoxi 0.05 tab. «Iso-mac retard» 0.04 tab. Nebileti 0.005 tab. «Trombo-ASS» 0.1 tab. Plavix 0.075 tab Diabetoni-MB 0.08 tab Normodipini 0.005 tab Enalaprili 0.005 Выполнение ЭКГ исследования. |
| 25.05.07г. АД=140/90 мм.Hg, PS=70 уд/мин T=36.5` | Жалобы те же. Сотояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Тоны сердца приглушены, систолический шум над аортальным клапаном Д.С.: Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в 1мин. | Режим №2 Диета №10. Терапия продолжена. Заборы крови на клинический, биохимический анализы, на составление коагулограммы, Заборы мочи на анализы. |
| 29.05.0г. АД=120/80 мм.Hg, PS=60 уд/мин. T=36.5` | Жалоб нет. Сотояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. систолический шум над аортальным клапаном Д.С.: Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в 1мин. | Режим №2 Диета №10. Лечение продолжено. |
Эпикриз:
Больная Петрова Л.В., 71 года поступила в ОРИТ ГМПБ-2 22.05.07г. в экстренном порядке. При обследовании больной был поставлен диагноз:: ИБС, промежуточный коронарный синдром, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (1997г), ГБ II риск III, Сердечная недостаточность IIст. по NYHA
После комплекса мероприятий интенсивной терапии 23.05.07г. пациентка была переведёна в отделение кардиологии №2.
Была проведена инфузионная терапия.
Проводилось лечение: таблетированными нитратами, В-блокаторами, ингибиторами АПФ, статинами. Назначена диета №10 с исключением алкоголя, жирной, раздражающей пищи. При лечении наблюдается положительная динамика.