12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да 
Нет
Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени _________________________________
12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да Нет
Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили
_________________________________________________________________________________________
12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной,
общественной или благотворительной организации?Да Нет
Если ответили «Да», то представьте список названий организаций
_________________________________________________________________________________________
12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области
вооружения, взрывчатых веществ или в ядерных, биологических или химических областях? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните:
________________________________________________________________________________________
12.5 Проходили ли Вы службу в армии? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу (современное название) ______________________
12.5.2. Род войск _______________________________________________________________________
12.5.3 Звание/должность ________________________________________________________________
12.5.4. Военная специальность ___________________________________________________________
12.5.5. Дата начала службы ______________________________________________________________
12.5.6. Дата окончания службы ___________________________________________________________
12.6 Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность
военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________
12.7 Укажите, на каких языках Вы говорите----------------------------------------------------------------------------
12.8 Являлись ли/являетесь ли Вы членом движения Талибан? Да----Нет---
Если ответили «Да», то поясните-------------------------------------------------------------------------------------
13. Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья
13.1 Имеете ли Вы инфекционные заболевания, представляющие опасность для общества (К таким заболеваниям относятся венерическая язва, гонорея, паховая гранулема, инфекционная лепра, венерическая лимфогранулема и др. болезни, определенные Департаментом здравоохранения и гуманитарных служб) Да Нет
Если ответили «Да», то поясните___________________________________________________________
13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под
угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие других людей? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________
13.3. Употребляете ли вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо
наркозависимым? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните___________________________________________________________
14. Информация криминального характера
14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были
помилованы, амнистированы и т.д.)? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните_______________________________________________________________
14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным
оборотом веществ не подлежащих свободному обращению? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________________________
14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей
поездки в США? Занимались ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________________________
14.4. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе реализации незаконно
полученных денежных средств? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _______________________________________________________________
14.5 Совершали ли Вы когда-либо или замышляли совершить преступление, связанное с торговлей людьми в США или за пределами США? Да--- Нет ----
Если ответили «Да», то поясните------------------------------------------------------------------------------------------------
14.6 Оказывали ли Вы когда-либо пособничество, содействие,участвовали ли в подстрекательстве, вступали ли в сговор с лицом, совершившим или замышляющим совершить преступление, связанное с торговлей людьми в США или за пределами США? Да--- Нет---
Если ответили «Да», то поясните-----------------------------------------------------------------------------------------------
14.7 Являетесь ли Вы супругой/супругом, сыном/дочерью лица, совершавшего или замышляющего совершить преступление, связанное с торговлей людьми в США или за пределами США, и получали ли Вы материальную выгоду в результате совершения такого преступления в течение последних 5 лет? Да---- Нет----
Если ответили «Да», то поясните-----------------------------------------------------------------------------------------------
14.8 Участвовали ли Вы в привлечении к военной службе подростков и использовали ли Вы их в качестве боевиков? Да----- Нет----
Если ответили «Да», то поясните-----------------------------------------------------------------------------------------------
14.9 Были ли Вы когда-либо вовлечены в организацию ограничения рождаемости и осуществления контроля над регулированием рождаемости путем принуждения женщины к аборту, а мужчины к стерилизации против их воли? Да---- Нет----
Если ответили «Да», то поясните--------------------------------------------------------------------------------------------------
14.10 Имели ли Вы непосредственное отношение к принудительной трансплантации человеческих органов или тканей?
Если ответили «Да», то поясните--------------------------------------------------------------------------------------------------
- 7 -
DS-160
Вопросы безопасности
15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения
шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на
территории США? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.3. Предоставляли ли вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку
какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, или поддержки
политики геноцида? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.6. Принимали ли Вы когда-либо в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток?
Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации,
убийств (в том числе политических) или других подобных актах насилия? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы
ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушению религиозных
свобод? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
16. Нарушение иммиграционного законодательства
16.1. Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в США, являетесь ли Вы обвиняемым по делу о депортации?
Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
16.2. Пытались ли Вы получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать
на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или
предоставление заведомо ложных сведений либо другими не законными способами? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
16.3. Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о
невозможности въезда в США? Да Нет
16.4. Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок
пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим
способом нарушали условия оговоренные в американской визе? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17. Разное
17.1. Удерживали ли Вы когда-либо за пределами США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена
судом США другому лицу? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.2. Голосовали ли Вы в США в нарушении законов и правил? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.3. Отказывались ли Вы когда либо от американского гражданства для избежания налогообложения?
Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.4. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе
категории F) или средней школы США, не внесшими плату за обучение? Да Нет
Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________
17.5
Дата _________________ Подпись __________________
- 8 -