DS-160
1. Личная информация
1.1. ФИО________________________________________________________________________________________
1.2. ФИО на родном языке _____________________________________________________/не применимо 
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да Нет
Если ответили «ДА», то ответьте на следующие вопросы:
1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен____________________________________________
1.4. Пол: М Ж
1.5. Семейный статус:
женат/замужем
холост/незамужнем
вдовец/вдова
разведен/разведена
живу отдельно
гражданский брак
гражданский(однополый) брак/совместное проживание
1.6. Дата рождения ________________________________________________________________________________
1.7. Город рождения _______________________________________________________________________________
1.8. Область рождения _____________________________________________________________________________
1.9. Страна рождения (современное название)____________________________________________________
1.10. Гражданство _________________________________________________________________________________
1.11. Было ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.1 Укажите гражданство______________________________________________________________
1.11.2 Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.2.1.Номер паспорта ________________________________________________________
1.12.Номер гражданского паспорта _____________________________________________________________ / нет
1.13. Номер социального страхования США ______________________________________________________ / нет
1.14. Номер налогоплательщика США ___________________________________________________________ / нет
1.15 У вас есть телекод, обозначающий Ваше имя__________________________________/ нет__
Контактная информация
Адрес проживания:
2.1. Страна ________________________________________________________________________________
2.2. Почтовый индекс ____________________________________________________________________ / не знаю
2.3. Штат/Край/Область __________________________________________________________________ / нет
2.4. Город ________________________________________________________________________________________
2.5. Улица ________________________________________________________________________________________
2.6. Дом, кв. _______________________________________________________________________________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________
2.7.1.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
2.7.1.3. Штат/Край/Область _____________________________________________________ / нет
2.7.1.4. Город __________________________________________________________________________
2.7.1.5. Улица __________________________________________________________________________
2.7.1.6. Дом, кв. _________________________________________________________________________
2.8. Телефоны (с кодом):
2.8.1. Домашний _______________________________________________________________________________
2.8.2. Рабочий ____________________________________________________________________________ / нет 2.8.3. Сотовый ____________________________________________________________________________ / нет
2.9. Адрес электронной почты ___________________________________________________________________ / нет
Паспорт
3.1. Номер паспорта ________________________________________________________________________________
3.2. Номер бланка паспорта (в паспортах нового образца)_______________________________________________________________________________________ / нет
3.3. Страна, в которой был выдан паспорт ______________________________________________________________
Место выдачи паспорта:
3.4. Страна ________________________________________________________________________________________
3.5. Штат/Край/Область __________________________________________________________________ / не указано
3.6. Город _________________________________________________________________________________________
- 1 -
DS-160
3.7. Дата выпуска паспорта _________________________________________________________________________
3.8. Дата окончания срока действия паспорта __________________________________________________________
3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо украден или утерян? Да Нет
Если ответили «ДА», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: ___________________________________________________ / не знаю
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _____________________________________________________
3.9.3 Поясните--------------------------------------
4. Цель поездки
4.1. Являетесь ли вы основным заявителем? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.1. укажите цель поездки в США:
Кратковременная деловая поездка/конференция (В1)
Туристическая поездка/медицина (В2)
Кратковременная деловая/частная поездка (В1/ В2)
Транзитная (ВСС) (Border crossing card/laser visa) * (Только для граждан Мексики)
Поездки с целью учебы и по программам обмена (F,J,M,Q)
Другое.
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
Дипломат (А 1)
Официальный представитель другого государства (А 2)
Наемный работник дипломата или официальный представитель иностранного государства (А 3, G5)
Транзит через территорию США (С)
Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (С1/D)
Член экипажа (D)
Торговый представитель/инвестор (E1, E2)
Трудоустройство граждан Австралии (E3) (Только для граждан Австралии)
Сотрудник международной организации (G)
Временный работник (H1, H2)
Практикант (H3)
Представитель иностранного средства массовой информации (I)
Невеста/жених или супруга/супруг американского (ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции __________
Сотрудник транснациональной компании (L)
Религиозный работник (R)
Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
Человек, обладающий исключительными способностями (O)
Спортсмен или развлекательная группа (P 3)
Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
Сотрудник NAFTA (TN)
Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
NATO
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.2. ФИО основного заявителя _____________________________________________________________
4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:
Поездка с целью учебы и по программе обмена (F,J,M,Q)
SEVIS (F, J, M, Q) __________________________________________________________________
Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
Дипломат (А 1)
Официальный представитель другого государства (А 2)
Наемный работник дипломата или официальный представитель иностранного государства
(А 3, G5)
Транзит через территорию США (С)
Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (С1/D)
Член экипажа (D)
Торговый представитель/инвестор (E1, E2)
Трудоустройство граждан Австралии (E3) (Только для граждан Австралии)
Сотрудник международной организации (G)
Временный работник (H1, H2)
Практикант (H3)
Представитель иностранного средства массовой информации (I)
Невеста/жених или супруга/супруг американского (ой) гражданина (гражданки) (K)
- 2 -
DS-160
Укажите номер Петиции __________
Сотрудник транснациональной компании (L)
Религиозный работник (R)
Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
Человек, обладающий исключительными способностями (O)
Спортсмен или развлекательная группа (P 3)
Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
Сотрудник NAFTA (TN)
Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
NATO
4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США_________________________________________________________________
4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________ _
4.2.3. Город прибытия ____________________________________________________________________
4.2.4. Дата выезда из США ________________________________________________________________
4.2.5. Номер рейса _______________________________________________________________________
4.2.6. Город вылета _______________________________________________________________________
4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые вы хотите посетить в США:___________________
___________________________________________________________________________________
4.2.8. Город/Штат:________________________________________________________________________
Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США ____________________________________________________
4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США _____________________________________________
4.3. Адрес по которому Вы планируете остановиться в США:
4.3.1. Штат ______________________________________________________________________________
4.3.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ / не знаю
4.3.3. Город ______________________________________________________________________________
4.3.4. Улица ______________________________________________________________________________
4.3.5. Дом, кв. ____________________________________________________________________________
4.5. Данные человека/организации оплачивающей Вашу поездку:
Самостоятельно
Другой человек
Организация
Если Вы ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.1. ФИО человека оплачивающего Вашу поездку ____________________________________________
4.5.2. Номер телефона _____________________________________________________________________
4.5.3. Адрес электронной почты _______________________________________________________ /нет
4.5.4. Отношение к Вам:
Ребенок
Родитель
Супруг
Другой родственник
Друг
Другое
4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающего Вашу поездку Вашим адресом? Да Нет
Если Вы ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5.1. Страна _________________________________________________________________________
4.5.5.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
4.5.5.3. Штат/Край/Область ______________________________________________________________
4.5.5.4. Город __________________________________________________________________________
4.5.5.5. Улица __________________________________________________________________________
4.5.5.6. Дом, кв. _________________________________________________________________________
Если Вы ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающей Вашу поездку______________________
4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________
4.5.7. Отношение к Вам:
Работодатель
Другое
4.6. Является ли адрес человека оплачивающего Вашу поездку Вашим адресом? Да Нет
Если Вы ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.6.1. Страна _________________________________________________________________________
4.6.2. Почтовый индекс ______________________________________________________ / не знаю
4.6.3. Штат/Край/Область ____________________________________________________ / нет
4.6.4. Город ____________________________________________________________________________
4.6.5. Улица ____________________________________________________________________________
4.6.6. Дом, кв. __________________________________________________________________________
-3-
Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли вы в составе группы или организации? Да Нет
Если ответили «Да», то ответе на следующие вопросы:
5.1.1.Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США __________________
Если ответили «Нет», то ответе на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами _________________________________________________________
По отношению к Вам:
Родитель
Ребенок
Супруг
Другой родственник
Друг
Деловой партнер
Другое