Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.
Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений.
Последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом:
1. госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов;
· при вазоспастических вариантах НСК - нитроглицерин, антагонисты кальция;
· при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гиса - использование тромболитических препаратов.
2. В перспективе применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов.
3. При неэффективности медикаментозной терапии – хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование – стенты).
4. Далее переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС.
Инфаркт миокарда. Основы этиологии и патогенеза. Клинические и лабораторные проявления. ЭКГ диагностика. Принципы лечения
Инфаркт миокарда – некроз сердечной мышцы вследствие острого несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки.
Причина – тромбоз коронарных артерий на фоне атеросклеротического поражения. В редких случаях ИМ возникает вследствие эмболии коронарного сосуда, а также на фоне воспалительных поражений коронарных артерий (ревматического коронариита, узелкового периартериита, облитерирующего эндартериита).
Характеристика болевого синдрома при ИМ
1. Характер боли:
· приступообразная;
· давящая;
· жгучая;
· сопровождается страхом смерти
2. Локализация: за грудиной
3. Иррадиация:
· левое плечо;
· левая лопатка;
· нижняя челюсть;
· шея;
· эпигастральная область
4. Продолжительность: более 30 мин
5. Нет эффекта от нитратов, боль купируется наркотическими анальгетиками
Классификация ИМ
· По глубине некроза: 1. ИМ с зубцом Q 2. ИМ без зубца Q
· По локализации:
1. ИМ левого желудочка – передний, перегородочный, верхушечный, боковой, задний (нижний) и их комбинации
2. ИМ правого желудочка
3. ИМ предсердий
Периоды ИМ:
1. Острейший (от 30 мин до 2 ч)
2. Острый (от 2 ч до 10–14 дней)
3. Подострый (до 1 мес)
4. Постинфарктный (свыше 1 мес)
Помимо типичного болевого синдрома, при ИМ возможны:
· ИМ с атипичной локализацией боли (в левой руке, левой лопатке, области шеи, нижней челюсти), при этом боль за грудиной отсутствует;
· астматическая форма – резкое появление одышки, вплоть до удушья, обусловленное быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточности, отека легких;
· абдоминальная форма (или гастралгическая) – наблюдается при диафрагмальном ИМ, сопровождается возникновением боли в животе, тошнотой, рвотой;
· коллаптоидная форма – внезапное падение АД, развитие обморочного состояния, особенно у людей пожилого возраста;
· аритмическая форма – пароксизмальная мерцательная аритмия, желудочковая или наджелудочковая тахикардия, иногда АВ-блокада;
· церебральная форма – на первый план выступают симптомы ишемии головного мозга;
· безболевая форма.
Диагноз ИМ не вызывает сомнений при наличии 3 критериев:
1) болевого синдрома;
2) патогномоничных изменений ЭКГ (патологический зубец Q, подъем или депрессия ST); 3) типичной динамики в крови биомаркеров некроза миокарда (тропонинов Т, I или активности КФК-МВ).
При наличии двух критериев диагноз является вероятным, одного – сомнительным. Специфичными маркерами гибели кардиомиоцитов являются МВ-фракция КФК, кардиотропонины Т и I. Тем не менее повышение их не всегда говорит об ИМ: уровень тропонина Т в крови может увеличиваться при некоронарогенных заболеваниях миокарда (миокардит, кардиомиопатия), ОСН, острой алкогольной интоксикации, ХПН.
Диагноз ИМ, развившегося как осложнение внутрикоронарных вмешательств, устанавливается либо при повышении уровня тропонинов (в первые 6–8 ч и через 24 ч), либо при увеличении содержания в крови КФК-МВ после вмешательства, либо если уровень КФК-МВ превышает норму более чем в 3 раза.
По вариантам клинического течения выделяют ИМ:
· затяжной (удлинение острейшего более 48–72 ч и острого периодов без «светлого промежутка» с образованием новых очагов некроза);
· рецидивирующий (формирование новых очагов в промежутке 72 ч – 1 мес);
· повторный (после 1 мес);
· осложненный.
Принципы лечения:
1. Купирование болевого синдрома:
· наркотические анальгетики;
· нейролептаналгезия.
2. Тромболизис. Показания: ОКС со стойким подъемом сегмента ST, проводится не позднее чем через 12 ч после начала болевого приступа.
3. Ангиопластика.
4. Медикаментозное лечение:
· аспирин;
· бета-адреноблокаторы;
o ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
o статины.
+ Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию
Симптомы острого коронарного синдрома
· Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
o по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
o локализация – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
o чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
o длительность – более 10 минут;
o после приема нитроглицерина боль не проходит.
· Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.
· Обморочные состояния.
· Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе.
Формы
ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ и нестабильная стенокардия (НС). НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса: тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболий.
При подозрении на ОКС больной по клиническим и ЭК-признакам может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
o Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты или прямая ангиопластика.
o Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца T. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда. Тромболитики не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска больного.
· ИМ без подъемов сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМ без подъемов ST, не появляются зубцы Q. Отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.
· Нестабильная стенокардия может иметь следующие клинические проявления:
§ стенокардия покоя – приступы стенокардии покоя, продолжительность которых превышает 20 мин, возникшие в течение последней недели;
§ впервые возникшая тяжелая стенокардия (продолжительностью не более 1 мес, в течение которого уровень стенокардии достиг III–IV ФК по Канадской классификации);
§ прогрессирующая стенокардия – изменение характера приступов стенокардии в течение последнего месяца;
§ постинфарктная стенокардия (ПСК) – возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 нед после развития ИМ;
§ стенокардия, развившаяся в течение 1–2 мес после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.
Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. Это происходит по следующим причинам:
o атеросклероз коронарных артерий — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек с последующим нарушением кровоснабжения сердца;
o тромбоз (закупорка) коронарных артерий, происходящий при отрыве атеросклеротической бляшки и перенесения ее с током крови в коронарную артерию.
К факторам, способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся:
o наследственность (заболевания сердца часто встречаются у близких родственников);
o высокий уровень холестерина в крови – в организме скапливается большое количество ЛПНП, в то время как уровень ЛПВП;
o злоупотребление табаком;
o ожирение;
o высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
o диабет;
o отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;
o чрезмерное потребление жирной пищи;
o частые психоэмоциональные стрессы;
o мужской пол;
o пожилой возраст.
Диагностика
· Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца и пр.
· Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома.
· Анализ семейного анамнеза.
· Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения (низкое артериальное давление, неровная работа сердца, редкий пульс, отек легкого (скопление жидкости в ткани легкого; состояние, опасное для жизни) и так далее).
· Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.
· Биохимический анализ крови – важно определить уровень:
o общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП;
o триглицеридов;
o сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
· Исследование специфических ферментов обязательно проводится при остром коронарном синдроме. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца.
· Сердечные тропонины T и I, как маркеры некроза миокарда, из-за большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-фракции. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6–12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.
· Коагулограмма — может быть выявлена повышенная свертываемость крови.
· Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации и записи на бумаге электрической активности сердца. ЭКГ-признаки нестабильной ИБС – смещения сегмента ST и изменения зубца T.
o В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли.
o Очень полезно сравнение зарегистрированной кардиограммы со «старыми», если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка или предшествующий инфаркт миокарда).
· ЭКГ-мониторирование в динамике (в течение всего срока пребывания в стационаре).
· Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.
· Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.