Анамнез
Анамнез больного
О дородовом периоде и периодах родов больной не знает. Вес при рождении 3600 г., рост 49 см. В детстве в психическом и физическом развитии не отставал от своих сверстников. Питание полноценное, регулярное. Аппетит хороший.
Ежегодно 1–2 раза переносит ОРЗ. Перенес корь, ветрянку. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 2001 году получил травму: рваная рана верхней губы.
Анамнез заболевания
В 2001 году появились жалобы на слабость, раздражительность, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, в том числе и по ночам. Появились боли в желудке. Обратился в Нурлатскую ЦРБ. При исследовании крови на сахар – уровень сахара в крови 23,4 ммоль/л. Была проведена инфузионная терапия, в/в капельно:
I. Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
Направлен в эндокринологическое отделение ДРКБ на дообследование и лечение.
Осмотр
1. Антропометрическое исследование
Рост 155 см. Вес 59 кг
2. Телосложение маскулинный, гиперстенический.
3. Волосистый покров головы развит хорошо. Волосы тонкие, тусклые.
4. Ноги без особеностей.
5. Подкожно-жировой слой развит хорошо, больше в области живота. (по типу яблока)
6. Кожные покровы чистые, бледные, пониженной влажности.
7. Осмотр шеи: увеличение щитовидной железы не визуализируется.
8. Половые органы, вторичные половые признаки: Формирование наружных половых органов правильное. Оволосение по мужскому типу. Волосы в подмышечных впадинах и на лобке густые, распространяются на медиальную поверхность бедер. Пенис 8 см
Объективное обследование других органов.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, сила мыщц понижена. Видимой деформации костно-сустовной системы нет. В суставах активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания. При осмотре носовое дыхание сохранено. Кашля нет.
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 20 в мин. Одышки нет. Голосование дрожание проводиться симметрично.
Перкуторный звук легочной с коробочным оттенком, локальных изменений перкуторного звука нет.
Аускультативно: Везикулярное дыхание над всеми легочными полями.
Границы легких:. Нижняя граница легких по линиям:
Среднеключичной -7 ребро.
Средне подмышечной- 9 ребро.
Лопаточной -11 ребро.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации область сердца без изменений, верхушечный толчок локализованный, не усилен, проецируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя граница–относительной тупости сердца по среднеключичной линии-3 ребро, абсолютной-4 межреберье.
Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, абсолютной на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница относительной тупости сердца – правый край грудины, абсолютной 0,5 см кнутри от края грудины.
Ширина сосудистого пучка – 2 см.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс с частотой 92 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД = 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Живот симметричный, овальной формы. В местах введения инсулина липодистрофии. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота слепая кишка цилиндрической формы размером 1 см эластической консистенции, урчит. Поперечная ободочная кишка плотно–эластичной консистенций, безболезненная, цилиндрической формы, диаметр 1 см. Сигмовидная кишка плотной консистенции упругая, безболезненная размер 3,5 см.
Край печени эластичный закруглен безболезненный, располагается у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову I –5 см, II – 7 см, III – 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный.
Селезенка не пальпируется. Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет.
Органы мочевыделения:Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатского «–». Мочеиспускание безболезненное 8–9 раз в сутки.
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту
Лабораторное исследование
Общий анализ крови
Эритроциты – 4,92х10
Гемоглобин – 12,6 г/л
Тромбоциты – 163000
СОЭ – 7 мм/ч
Лейкоциты – 8,7х10
Палочкоядерные-1%
Сегментоядерные – 70%
Моноциты-1%
Эозинофилы-0
Лимфоциты – 28%
Заключение: норма.
Биохимческий анализ крови
Билирубин общий – 12,4 мкмоль/л (норма 8,6–20,5 мкмоль/л)
ALT/AST – 17/14
Холестерин – 6,72 ммоль/л (норма 3,11–6,48 ммоль/л)
Мочевина – 4,75 ммоль/л (норма – 2,50–8,33 ммоль/л)
Заключение: Содержание холестерина в крови превышает норму.
Общий анализ мочи
Цвет соломено-желтый. Моча прозрачная. Удельный вес 1015. Реакция 5,0 (норма 5,0–7,0 ед.) Белок отрицательный. Лейкоциты 0–1 в поле зрения. Эпителий 0–1 в поле зрения.
Заключение: Реакция мочи на границе нормы. (ближе к кислой)
Гликемический профиль (в ммоль/л)
| Время | 15.04.06. | 17.04.06. | 21.04.06. | 25.04.06. | 29.04.06. |
| 12:00 | 13,2 | 9,56 | 19,5 | 10,2 | 9,14 |
| 14:00 | 13,6 | 10,1 | 7,59 | 6,75 | 7,03 |
| 18:00 | 25,2 | 13,9 | 6,68 | 11,5 | 6,01 |
| 21:00 | 19,0 | 19,8 | 10,7 | 5,15 | 2,09 |
| 3:00 | 13,4 | 7,09 | 25,7 | 4,67 | 9,34 |
| 6:00 | 6,84 | 11,6 | 12,5 | 6,2 | 9,16 |
21.04.06 введено 3 ЕД инсулина. (Больной нарушил диету)
Заключение: Умеренная гипергликемия соответствующая стадии субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л) Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л.