Основные моменты лечения герпетической инфекции на приеме врача-стоматолога.
Акинфиева В.Б, Акинфиев И.Б.
Герпетическая инфекция – одна из самых распространенных и часто встречаемых вирусных инфекций во всем мире. Знание о ней для врача любой специальности особенно актуально, ведь нет ни одной системы органов, которой бы не поражал вирус герпеса. Учитывая разнообразие клинических проявлений герпетической инфекции, в данной статье особый акцент ставится именно на герпетической инфекции на приеме у стоматолога. Скорейшее лечение клинических проявлений вируса герпеса слизистых оболочек полости рта необходимо начать при первом же обращении к врачу-стоматологу, сразу после постановки диагноза: поражения слизистых полости рта вирусом простого герпеса, а после завершения лечения клинических проявлений, пациента следует направить на консультативный прием к врачу-инфекционисту для предотвращения рецидивов данного заболевания. В статье схематично представлен план лечения герпетических заболеваний слизистых оболочек ротовой полости, а так же даны таблицы памятки по лечению, как для врача, так и для пациента, в доступной форме, для сохранения их на рабочем месте.
Герпесвирусные инфекции – группа широко распространенных антропонозных инфекционных болезней, вызываемых вирусом семейства Herpesviridae, которые включают в себя более 100 представителей, из которых для человека патогенны 8 герпесвирусов (1).
Табл.1. Различные виды герпеса.
| Название (русское/английское) | Аббревиатура (русская/английская) | Синоним | Наиболее частое клиническое проявление |
| ВПГ типа 1 (Herpes simplex Type 1) | ВПГ-1, HHV-1/HSV-1, HHV-1 (α-герпесвирус) | Вирус пузырькового лишая | Орально-фациальные поражения, афтозно-язвенный стоматит, лабиальный герпес, герпетический дерматит, герпетиформная экзема, кератит, конъюнктивит, энцефалит |
| ВПГ типа 2 (Herpes simplex Type 2) | ВПГ-2, HHV-2/HSV-2, HHV-2 (α -герпесвирус) | Вирус генитального герпеса | Генитальные поражения слизистых, менингит |
| Вирус ветряной оспы, вирус герпеса человека типа 3 (Varicella zoster virus, Human herpes virus Type 3) | ВПГ-3, HHV-3/вирус ветряной оспы (Varicella zoster virus), HZV HHV-3 (α -герпесвирус) | Вирус опоясывающего лишая, Herpes Zoster | Ветряная оспа, опоясывающее поражение по ходу чувствительных нервных окончаний, пре- и перинатальная инфекция. |
| ЭБВ, вирус герпеса человека типа 4 (Epstein-Barr virus, Human herpes virus Type 4) | ЭБВ, HHV-4/EBV HHV-4 (γ-герпесвирус) | Вирус инфекционного мононуклеоза | Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, лимфоэпителиома слюнной железы, гепатит. |
| ЦМВ, вирус герпеса человека типа 5 (Cytomegalovirus, Human herpes virus Type 5) | ЦМВ, HHV-5 HHV (β-герпесвирус) | Вирус цитомегалии | Пре- и перинатальная инфекция, тератогенный эффект, иммунодефицит, поражение печени, почек, легких, глаз, лимфоузлов, ЦНС. Склонность к генерализации. |
| Вирус герпеса человека типа 6 (Human herpes virus Type 6) | HHV-6/ HHV-6 (β-герпесвирус) | Human B lymphotropic virus | Внезапная экзантема детей, мононуклеозоподобный синдром, синдром хронической усталости, энцефаломиелит, кофактор развития ВИЧ-инфекции, оральной и цервикальной карцином |
| Вирус герпеса человека типа 7 (Human herpes virus Type 7) | HHV-7/ HHV-7 (β-герпесвирус) | Внезапная экзантема детей, синдром хронической усталости | |
| Герпесвирус, связанный с саркомой Капоши, вирус герпеса человека типа 8 (Kaposi`s sarcoma associated herpesvirus, Human herpes virus Type 8 | ГВСК, HHV-8/ KSHV, HHV-8 (γ-герпесвирус) | Саркома Капоши, первичная распространенная лимфома. |
Но из всех этих вирусов особенно важен для нас только вирус простого герпеса типа 1 (проявление в ротовой полости вируса простого герпеса типа 2 возможно, широко описано, но в процентном соотношении с ВПГ 1 становится менее актуален, так же хочется отметить, что лечение ВПГ 1 и ВПГ 2 будет максимально схоже. Varicella zoster virus тоже требует знания о диагностике и лечения больного врачом – стоматологом, но данная инфекция будет описана в отдельной статье.
Группа заболеваний, вызываемых вирусами простого герпеса, сопровождается поражением кожи и слизистых оболочек, а в случаях тяжелого течения - глаз, центральной нервной системы и внутренних органов.
Уникальные биологические свойства герпесвирусов человека – это тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция представляет собой способность герпесвирусов непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция герпесвирусов – это пожизненное сохранение вирусов в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения герпесвируса) ганглиев чувствительных нервов.
Источником вирусов простого герпеса являются люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса, локализующимися на коже слизистых оболочек. Выделение вируса в окружающую среду происходит со слюной, назофарингеальным секретом, секретомслизистых оболочек половых органов. Вирионы герпесвирусов чрезвычайно термолабильны – инактивируются при температуре +50-52°С в течение 30 минут, устойчивы при температуре - 70°С, длительно сохраняется в тканях в 50% растворе глицерина. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпесвирусы выживают в течение 2 часов, на пластике и дереве – до 3 часов, во влажных медицинских вате и марле – в течение всего времени их высыхания при комнатной температуре (до 6 часов). ВПГ-1 передается в основном контактным путем и воздушно-капельным, а ВПГ-2 половым путем. Так же возможны оральный, генитальный, орогенитальный, вертикальный, парентеральный и трансплацентарный пути инфицирования.
Установлено, что к 18 годам более 90% жителей городов инфицированы одним или несколькими из семи клинически значимых герпесвирусов (мнение отечественных ученых). Эпидемиологические исследования, проведенные под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), позволяют сделать вывод о практически 100% инфицированности населения нашей планеты ВПГ-1 или -2, что подчеркивает о необходимости знаний врача-стоматолога методов лечения клинических проявлений данного вируса (1).
В большинстве случаев ВПГ-1 и ВПГ-2 попадают в организм человека через слизистые оболочки и кожу, что можно считать первым этапом развития герпетической инфекции. В дальнейшем, через аксоны периферических нервов, происходит «колонизация» и острая инфекция прилегающих ганглиев с последующем установлением латентности, когда только вирусная ДНК свидетельствует о наличии инфекции. Механизмы реактивации ВПГ до конца не известны. Пусковыми факторами могут быть избыточное УФ-облучение, переохлаждение, травма слизистой, стрессовая ситуация, иммуносупрессия. Характер течения инфекционного процесса, вероятность развития манифестной или латентной форм заболевания, последующая возможность и частота рецидивов определяется индивидуальным состоянием иммунного статуса конкретного пациента (2).
Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрата). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Методом, основанным на выявлении ДНК-возбудителя, является ПЦР.
(NB! Лечение следует назначать до получение результатов обследования, так как раннее начало лечения – гарантия более скорейшего выздоровления).
Плановый стоматологический прием у пациентов с клинической симтоматикой рецидивирующего герпеса проводится с обязательной обработкой клинических проявлений противовирусными мазями (например, Ацикловиром) и не является показанием к отмене стоматологического вмешательства.
Общепринятой клинической классификации герпетической инфекции нет. Клинические проявления (формы) первичной и рецидивирующей инфекции аналогичны. Можно выделить следующие формы герпетической инфекции:
· герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);
· герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;
· острые респираторные заболевания;
· генитальный герпес;
· герпетическое поражение глаз (поверхностные и глубокие);
· энцефалиты и менингоэнцефалиты;
· висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит);
· герпес новорожденных;
· генерализованный герпес;
· герпес у ВИЧ-инфицированных.
Каждая форма имеет свои особенности в схемах лечения, которые необходимы для использования врачами специалистами конкретных областей медицины. Нами будет подробно рассмотрена проблема герпетического поражения слизистых оболочек полости рта. В таблице 2 представлена большое разнообразие препаратов для лечения герпетической инфекции со своими особенностями, достоинствами и недостатками (2,4,5). При анализе препаратов выбраны наиболее подходящие для пациентов врача- стоматолога и внесены в схему лечения (см. схему лечения).
Табл. 2 Средства терапии и профилактики герпесвирусных инфекций.
| I. Противовирусные препараты. | |
| А. Аналоги нуклеозидов, пирофосфатов и другие препараты: Ацикловир (зовиракс, виролекс), Валацикловир (валтрекс), Фамцикловир (пенцикловир) Ганцикловир, валганцикловир*, видарабин, цитарабин, фомиверсен*, фоскарнет, рибавирин, идоксиуридин, трифтортимидин*, трифуридин*, цидофовир*, лобукавир*, соривудин*, бривудин* | Б. Ингибиторы с другим механизмом действия: Аллокин-альфа, алломедин гель, алпизарин, бонафтон, оксолин, виусид (Испания), дезоксирибонуклеаза, полирем, панавир, пандавир (Болгария), риодоксол, теброфен, троматадин, флакозид, флореналь, хелепин, эпиген (Испания) |
| II. Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии | |
| А. Специфические гамма- и иммуноглобулины: Человеческий иммуноглобулин: Цитотект (ФРГ) Интраглобин (ФРГ) Пентаглобин (ФРГ) Везикбулин (Болгария) | Б. Интерфероны и их индукторы: Человеческий лейкоцитарный интерферон: альфарона, ингарон, амиксин, изопринозин, кагоцел, ликопид, виферон, генферон, лейкинферон, ридостин, камедон, неовир, циклоферон, реаферон, реаферон-ЕС-липинт, лайфферон, инфагель, риальдерон, роферон-А (Швейцария), полиоксидоний, витамедин-М, веллферон (Великобритания) |
| III. Герпетические вакцины. | |
| Живые, инактивированные («Витагерпавак»), рекомбинантные |
*Новые импортные противогерпетические препараты.
В таблице 3 указаны этапы лечения часто рецидивирующего герпеса из руководства для для врачей- инфекционистов под редакцией проф. В.А.Исакова (2013г.)
.
Табл.3. Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции.
| Этапы лечения | Препараты |
| I этап: лечение в острый период болезни (рецидив) II этап: терапия в стадии ремиссии, ранняя реконвалисценция III этап: специфическая профилактика IV этап: диспансерное наблюдение и реабилитация | 1. Противогерпетические препараты (внутривенно, перорально, местно). Увеличение дозы химиопрепаратов (в 2 раза), продолжительности курса лечения и профилактики у лиц с НДС 2. Природные антиоксиданты (витамин Е и С) курс 10-14 дней. 3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простогландинов (индометацин и др.), короткий курс лечения. 4.Иммунобиологические средства: препараты ИНФ или его индукторы, иммуномодуляторы. Основная цель – подготовка больного к вакцинотерапии. Иммуномодуляторы, адаптогены растительного происхождения. При выраженной иммуносупрессии показаны гормоны тимуса (тималин и др.), короткий курс лечения. Цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Использование герпетических вакцин (инактивированных, рекомбинантных) Клинико-лабораторное обследование реконвалисцентов каждые 3-6 месяцев. |
Герпетическое поражение слизистых оболочек полости рта чаще всего развивается при первичном инфицировании людей молодого возраста и протекает в виде стоматита и вирусного фарингита. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией, затруднением при приеме пищи, гиперсаливацией. Увеличиваются поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы, при пальпации они болезненны. На слизистой оболочке щек, десен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твердого неба, небных дужек и миндалин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Эти симптомы сохраняются от нескольких дней до 2 недель.
В отдельных случаях встречается самостоятельное или сочетанное со стоматитом герпетическое поражение слизистых оболочек ротоглотки – герпетический фарингит. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык и слизистая оболочка щек и десны. Продолжительность лихорадки и шейной лимфоаденопатии обычно от 2 до 7 дней.
У лиц с недостаточностью иммунитета может произойти распространение инфекции в глубь слизистой оболочки и в подлежащие ткани и привести к их разрыхлению, некрозу, кровоточивости. Это сопровождается сильными болями при еде. Герпетическое воспаление слизистых оболочек клинически сходно с медикаментозным поражением, напоминает воспаление слизистой оболочки при травмах и бактериальных заболеваниях. Часто герпетическая инфекция сочетается с кандидозом, что предпологает включение в схему лечения противогрибковых препаратов. У больных с атопической экземой может присоединяться герпетическая инфекция, которая быстро распространяется на большие участки тела, а иногда и на внутренние органы. Герпетической инфекции может сопутствовать мультиформная эритема. Имеются данные о том, что в 75% случаев кожной мультиформной эритемы пусковым фактором является герпетическая инфекция, поэтому больным с мультиформной эритемой целесообразно назначение противовирусных препаратов(3).
Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии (3).
В терапии простого герпеса важно учитывать форму и фазу инфекционного процесса, подбирая наиболее подходящую схему. Для повышения эффективности проводимого лечения в схемы терапии необходимо включать иммунобиологические препараты, способствующие коррекции иммунологического статуса больного, а также патогенетические средства, облегчающие состояние пациента (2). В данной статье представлена универсальная схема для лечения острого (или обострения) простого герпеса с проявлениями на слизистых оболочках полости рта у взрослого человека.
Противовирусные препараты. Показано, что противогерпетические средства, быстро и эффективно купируя острые проявления герпеса, не предотвращают повторного рецидивирования хронической инфекции, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов. (список препаратов указан в таблице 2) Исходя из мнения, чем меньше приемов препарата в сутки, тем больше вероятность, что пациент будет следовать рекомендациям врача и курс терапии будет завершен в срок, валацикловир (валтрекс) выгодно отличается от ацикловира (зовиракс), фамцикловир (фамвир) при прочих равных.
Патогенетическая терапия.
Противовоспалительные препараты (НПВС).
Десенсибилизирующие препараты - Антигистаминные препараты (последнего поколения – зиртек, эриус и др.) угнетают или устраняют действия гистамина, уменьшают проницаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд.
Иммуномодуляторы – индукторы интерферона (циклоферон, неовир, полудан, пирогенал и др.).
Природные антиоксиданты (витамин А, Е, С) (аевит по 1 капсуле 2 раза в день, триовит по 1 капсуле 2 раза в день и др.) обладают антиоксидантной активностью, участвуют в процессах тканевого метаболизма, регенерации тканей, предупреждают проницаемость и ломкость капилляров.
При герпетическом стоматите местная терапия проводится в следующем порядке:
ü Для устранения болевых ощущений при антисептической обработке и при приеме пищи обезболивание (аппликации, ротовые ванночки) – растворы новокаина 2%, лидокаин 1-2%, тримекаин 2-5%
ü Антисептическая обработка слабым раствором перманганата калия(1:5000), раствором перикиси водорода 1%, хлоргексидина 0,05%, настойка календулы (1ч.л. на стакан воды)
ü Эпителизирующая терапия: масляный раствор витамина А, масло шиповника, каратолин, солкосерил-дентальная адгезивная паста.
Альтернативным вариантом может служить рецептура самостоятельного производства полоскания: смешать полстакана теплой воды, белок одного куриного яйца и 5 мл 0,5 % новокаина; и пасты для обработки эрозий: растолочь и смешать 1 таблетку метилурацила с 1 таблеткой метронидазола на облепиховом масле до образования пасты(2).
| Назначение врача. 1. Валацикловир (валтрекс) 500 мг. 1 таб. 2 раза в день. Курс 5 дней. 2. НПВС (вольтарен) 50 мг. 1 таб. 2 раза в день. Курс 5 дней. 3. Десенсибилизирующий препарат (эриус) 5 мг. 1 таб. 1 раз в день. Курс 5 дней. 4. Иммуномодуляторы (виферон) суппозиторий, 1 МЛН. МЕ 1суппозиторий 1 раз в день. Курс 10 дней. 5. Антиоксиданты/витаминотерапия (триовит) 1 кап. 2 раза в день. Курс 2 месяца. Местная терапия: 1. Для устранения болевых ощущений при антисептической обработке и при приеме пищи обезболивание (спрей) – Лидокаин Асепт 3-5 раз в день. Курсом до клинического выздоровления. 2. Эпителизирующая терапия (солкосерил дентальная адгезивная паста) - Полоску пасты длиной около 0,5см нанести, не втирая, на слизистую тонким слоем при помощи пальца или ватной палочки, а затем слегка смочить нанесенную пасту водой. Процедуру повторяют 3 - 5 раз в день после еды и перед сном. Лечение проводится до исчезновения симптомов. Защитный слой пасты сохраняется в течение 3 - 5 часов. Пораженную поверхность необходимо предварительно высушить ватным тампоном. Памятка для пациента: · Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после назначения Вам лечения. · Внутрь противогерпетические препараты можно принимать независимо от приема пищи. · Следует строго соблюдать предписанный режим назначенный во время курса лечения, не прекращать лечения раньше положенного срока. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать ее, если почти наступило время приема следующей дозы (не удваивать дозу). · Необходимо проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появились новые симптомы. |
При легком течении герпетической инфекции слизистых оболочек полости рта схема лечения упрощается.
| Назначение врача. 1. Валацикловир (валтрекс) 500 мг. 1 таб. 2 раза в день. Курс 5 дней. 2. Десенсибилизирующий препарат (эриус) 5 мг. 1 таб. 1 раз в день. Курс 5 дней. Местная терапия: 3. Эпителизирующая терапия (солкосерил дентальная адгезивная паста) - Полоску пасты длиной около 0,5см нанести, не втирая, на слизистую тонким слоем при помощи пальца или ватной палочки, а затем слегка смочить нанесенную пасту водой. Процедуру повторяют 3 - 5 раз в день после еды и перед сном. Лечение проводится до исчезновения симптомов. Защитный слой пасты сохраняется в течение 3 - 5 часов. Пораженную поверхность необходимо предварительно высушить ватным тампоном. Памятка для пациента: · Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после назначения Вам лечения. · Внутрь противогерпетические препараты можно принимать независимо от приема пищи. |
После успешного лечения клинических проявлений герпеса, врачу-стоматологу необходимо направить пациента на консультацию к врачу инфекционисту, либо иммунологу для предотвращения рецидивирующего течения заболевания (1).
Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение рецидивов герпетической инфекции путем нормализации режима труда и отдыха, питания пациента и избегания провоцирующих факторов рецидива. Специфической профилактикой является длительные курсы противовирусной терапии и вакцинация, назначаемые врачами инфекционистами, либо иммунологами.
Список литературы:
1. Инфекционные болезни. / Национальное руководство под редакцией Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. м.: ГЕОТАР-Медицина.; 2010. Стр. 753-754
2. Герпетические инфекции человека:/ Руководство для врачей под редакцией В.А. Исакова. Спб.: Спецлит 2013. Стр. 335,352
3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных./ Руководство для врачей под редакцией Ю.В. Лобзина. – Спб. Издательство фолиант 2005. Стр. 642-643
4. Антимикробные препараты в стоматологической практике под редакцией Майкла Ньюмана. М.: Азбука 2004 стр. 106-107
5. Нandbook of antimicrobial therapy. Abramovicz М. New Rochelle, NY. Medical Letter,2008. Р. 12-16