Показания: -эксудативные серозные и гнойные плевриты
- гемо-, гемопневмо-, гидроторакс
- биопсия опухоли
- введение лекарственных веществ в полость
При гемотораксе проводят пробу-пункцию Ревилуа-Грегуара: если кровь при пункции образует сгустки – это свидетельствует о продолжающемся кровотечении.
Противопоказания: облитерация плевральной полости.
Положение больного: сидя с наклоном вперёд, опирается на помощника.
Инструментарий:
1. Шприц 10,0 или 20,0
2. Толстая игла 6-10 см.
3. Специальная игла с краником
4. Резиновая трубка с контрольным стеклом
5. Шприц Жане
Техника: Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во Ⅱ-ом межреберье по средне-ключичной линии (в положении больного сидя) или в Ⅴ-Ⅵ межреберье по среднеключичной линии в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой. При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнить в Ⅶ - Ⅸ межреберье по заднее-подмышечной линии или лопаточной линии.
Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к задней подмышечной линии, причём необходимо помнить, что приведённый способ применяется лишь в случае свободного пневмо-и-гидроторакса.
В области прокола производят инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина по типу (ʺлимонной корочкиʺ), далее левой рукой фиксируют кожу, оттягивают её по ребру вниз, а правой вводят иглу внутрь непосредственно над верхним краем ребра, чтобы не повредить сосуды и нервы. Иглу длинной 6-10 см. (в зависимости от толщины подкожной клетчатки, характера экссудата) проводят на глубину 3-4 см. строго по краю ребра, анастезируя по пути межрёберные мышцы. Если игла упирается в ребро, её слегка подтягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Внезапная боль свидетельствует о проколе париетальной плевры.
При производстве пункции следует пользоваться специальной иглой с ʺкраникомʺ или переходной резиновой трубочкой, соединённой с иглой. Наличие контрольного стекла по ходу резиновой трубки позволяет наблюдать за поступлением содержимого плевральной полости в шприц. Эта несложная система позволяет избежать попадания воздуха в плевральную полость, вены лёгкого, мозговые или коронарные артерии. После аспирации плеврального содержимого резиновую трубку пережимают, шприц отсоединяют, затем снова присоединяют к трубке и манипуляцию повторяют.
После пункции в зависимости от показаний в плевральную полость следует ввести антисептики, антибиотики и др. Для орошения плевральной полости используются специальные иглы, имеющие мелкие боковые отверстия и запаянные на конце.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Внутриплевральное кровотечение.
2. Кровохарканье.
3. Пневмоторакс.
4. Воздушная эмболия сосудов головного мозга и сердца.
5. Повреждения легкого и диафрагмы.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
При подозрении на кровотечение первая помощь должна быть комплексной. Необходим строгий постельный режим, контроль за АД, частотой и наполнением пульса в динамике. При внутриплевральном кровотечении необходимо рентгенологическое исследование, при повреждении печени – обследование брюшной полости, гемостатические средства. При пневмотораксе следует произвести аспирацию воздуха с помощью пункции или дренирования. При воздушной эмболии (судороги, потеря сознания) нужно опустить голову вниз, поднять нижние конечности вверх, проводить искусственную вентиляцию лёгких, непрямой массаж сердца, назначить сердечные средства, эуфиллин, кислород.
ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Показания:
1. Аспирация содержимого брюшной полости.
2. Наложение пневмоперитонеума с диагностической целью.
3. Удаление асцитической жидкости.
4. Введение лекарственных веществ.
Противопоказания:
1. Спаечный процесс.
2. Рубцы в месте прокола.
3. Метеоризм (при отсутствии асцита).
Положение больного: больной сидит на стуле со спинкой или на кровати.
Инструменты:
1. Троакар для пункции.
2. Шприц 10,0
3. Зонд пуговчатый длинный.
4. Скальпель.
5. Иглодержатель с изогнутой ручкой.
6. Иглы кожные.
7. Шовный материал.
8. Раствор новокаина 0,5%.
Техника: перед пункцией мочевой пузырь должен быть опорожнён. В место предполагаемой пункции вводят 10,0 мл. 0,5% раствора новокаина. Хирург встаёт справа от больного и левой рукой смещает кожу в область пункции. Затем берёт в правую руку троакар и прокалывает брюшную стенку в точке, расположенной между пупком и лобком, извлекает стилет и медленно выпускает жидкость, периодически закрывая пальцем отверстие канюли. По мере выпускания жидкости постепенно стягивает полотенце, наложенное на животе больного выше места пункции. Когда вся жидкость выпущена, канюлю вынимают, больного укладывают на спину и на место прокола накладывают коллоидную повязку.
ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА
Показания:
1. Скопление крови.
2. Скопление серозной жидкости.
3. Скопление гноя в области перикарда.
Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола. Это положение способствует тому, что кровь или экссудат, заполняя дополнительное пространство сердечной сорочки, скапливается под сердцем, при этом больше слева.
Техника: обезболивание – местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствора новокаина. При бессознательном состоянии пункцию проводят без обезболивания.
Способ ЛАРРЕЯ: тонкий троакар или иглу вводят в угол, образованный между прикреплением Ⅶ рёберного хреща слева и основанием мечевидного отростка. Игла при этом направлена круто вверх, несколько назад и медленно, проходя через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота и на глубину 1-4 см. попадает в полость перикарда.
Способ МАРФАНЕ: пункция осуществляется строго по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или игла вводится косо снизу вверх, вдоль задней поверхности приблизительно на 4 см.
Возможные осложнения:
1. При пункции перикарда, во избежание ранения сердца, следует продвигать иглу или троакар осторожно, постепенно насасывая кровь или экссудат в шприц. При этом надо не проглядеть ритмичных толчков сердца об остриё иглы.
2. Кровь из полости перикарда следует удалять медленно.
3. Надо помнить о врожденных аномалиях: сердце находится справа, отсутствие перикарда.