ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Гнойный плеврит, эмпиема плевры – гнойное воспаление париетальной и висцеральной плевры. Гнойный плеврит в большинстве случаев бывает вторичным заболеванием. Первичный плеврит встречается значительно реже, при проникающих ранениях грудной клетки.
Классификация гнойного плеврита
I. По этиологии: стрептококковый, пневмококковый, стафилококковый, диплококковый, смешанный и др. Заболевание, вызванное смешанной микрофлорой, протекает тяжелее.
II. По расположению гноя: свободный – тотальный, средний, небольшой; осумкованный – многокамерный и однокамерный.
III. По характеру экссудата: гнойный, гнилостный, гнойно-гнилостный, пиопневмоторакс, гемопиоторакс.
IV. По клиническому течению: острый, хронический.
Причины гнойного плеврита:
· Осложнение абсцесса лёгкого, прорыв которого в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса.
· Осложнение плевропневмонии и гриппозные пневмонии.
o Парапневмонический плеврит осложняет пневмонию в момент её разгара, а метапневмонический, или постпневмонический, возникает после разрешения пневмонии.
o Метапневмонический плеврит встречается чаще, чем парапневмонический, и при нём чаще развиваются серозно-гнойная и гнойная экссудация.
· Гангрена лёгких также является причиной развития плеврита, обычно гнилостного.
· Раны, проникающие в плевру, приводят к гемопиотораксу.
· Может развиться при нагноении и прорыве кисты лёгкого, распаде злокачественной опухоли лёгкого, кавернозном туберкулёзе лёгких в случае прорыва каверны.
Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путём из внелёгочных очагов гнойной инфекции. Подобное инфицирование возникает реже, оно начинается с образования серозного выпота, который затем переходит в серозно-гнойный и гнойный.
При слабовирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральный и париетальный листки плевры, что способствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции.
Воспалительный процесс в плевре начинается с гиперемии, отёка, экссудации, появления точечных кровоизлияний, на поверхности плевры откладывается слой фибрина.
· Гиперемия нарастает, плевра подвергается инфильтрации лейкоцитами, гибель которых приводит к образованию гноя, скапливающегося в плевральной полости. На дне полости гной густой, содержит крошковидные массы, в более поверхностных слоях – жидкий. В самом верхнем слое может находиться прозрачный экссудат.
· Отложение фибрина обусловливает склеивание листков плевры, что приводит к отграничению эмпиемы.
· Скопление экссудата в плевральной полости при тотальном поражении плевры может быть значительным и вызывать сдавление лёгкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, что ведёт к нарушению дыхания и кровообращения.
· Переход воспаления в продуктивную фазу приводит к образованию соединительной ткани и прорастанию её сосудами с формированием спаек, шварт.
· Образовавшимися плевральными спайками гнойный экссудат отграничивается от непоражённой части плевральной полости с формированием одной или нескольких камер – осумкованный гнойный плеврит.
· Воспалительный процесс в плевре при прогрессировании может привести к её расплавлению и прорыву гноя в окружающую клетчатку, мышцы. Через отверстия в фасции гной выходит в мышечные ложа и подкожную клетчатку грудной клетки. Точно так же воспаление висцеральной плевры ведёт к распространению процесса на лёгочную ткань с образованием воспалительного процесса в лёгком и лимфатических узлах корня лёгкого, расплавление стенки бронха способствует образованию бронхоплеврального свища. Развившийся воспалительный процесс в лёгком может вызвать фиброз лёгочной ткани – необратимые склеротические изменения (пневмосклероз).
Лечение приводит к облитерации плевральной полости, но если полость остаётся (остаточная полость), это служит показателем развития хронического гнойного плеврита.
Клинические проявления заболевания включают:
1) симптомы основного заболевания, послужившего причиной плеврита;
2) признаки гнойной интоксикации;
3) симптомы, обусловленные накоплением жидкости в плевральной полости.
Больные гнойным плевритом жалуются на:
· Боль, присоединяется ощущение тяжести в боку.
· Постепенно нарастает одышка.
· Кашель, как правило, сухой, а при вторичном плеврите на почве пневмонии или абсцесса лёгкого – с мокротой слизистого или гнойного характера.
· Температура тела высокая (39-40 ° С), постоянного или гектического характера.
· Пульс достигает 120-130 в минуту, что обусловливается как гнойной интоксикацией, так и смещением сердца и сосудов средостения в здоровую сторону накоплением экссудата.
· Слабость.
Прорыв абсцесса лёгкого, расположенного под плеврой, с поступлением гноя и воздуха в плевральную полость сопровождается плевральным шоком. Прорыву гноя предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, который завершается появлением резкой боли в боку. Больной не может глубоко вздохнуть, лицо становится бледным, кожа покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. Из-за выраженной боли дыхание становится поверхностным, частым, появляется акроцианоз, нарастает одышка. Тяжёлая картина заболевания определяется раздражением плевры, вызывающим болевую реакцию, сдавлением лёгкого гноем и воздухом, смещением органов средостения с нарушением деятельности сердца. После стихания острых явлений, выведения больного из шока развивается состояние интоксикации.
Аускультация грудной клетки выявляет значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над местом определяемой тупости.
В крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Рентгенологическое исследование показывает скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина определяется количеством жидкости и её расположением. В начале заболевания жидкость скапливается в рёберно-диафрагмальном синусе, по мере накопления экссудата затемнение лёгочного поля нарастает. В отличие от гидроторакса скопление жидкости при экссудативном плеврите никогда не имеет горизонтального уровня. При пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости находят слой свободного воздуха.
· Данные физикального и рентгенологического исследования позволяют поставить диагноз экссудативного плеврита.
· Высокая температура тела, тяжёлая интоксикация, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) указывают на наличие гнойного плеврита.
· Для уточнения диагноза, определения возбудителя и проведения рациональной антибактериальной терапии выполняют диагностическую пункцию плевральной полости.
o Точку для пункции выбирают по месту наибольшей тупости, типичная точка расположена в восьмом или девятом межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями.
o При ограниченном и осумкованном плеврите, небольшом скоплении жидкости точку для пункции намечают при рентгеноскопии грудной клетки.
Терапия гнойного плеврита включает удаление гноя, борьбу с инфекцией, дезинтоксикационную терапию, восстановление нарушенных функций органов.
· Быстрой ликвидацией очага гнойного воспаления в плевре и расправлением лёгкого достигается основная цель лечения – соприкосновение париетального и висцерального листков плевры и их сращение.
· Наступающая облитерация гнойной полости приводит к излечению больного. В спавшемся лёгком ещё не успевают произойти необратимые изменения, а в воспалённой плевре не образовалась плотная фиброзная ткань (шварты).
Основной метод лечения эмпиемы – закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. К закрытым методам лечения гнойного плеврита относятся лечебные пункции плевральной полости и дренирование её путём прокола грудной стенки. Обязательно проводят местную анестезию.
· Удалять гной при большом его скоплении в плевральной полости следует медленно, чтобы не вызвать вследствие быстрого опорожнения полости гиперемию и резкого смещения средостения. Это чревато опасностью развития шока. Пункцию продолжают до полного удаления гноя и появления в шприце отрицательного давления. Заканчивают пункцию введением в плевральную полость раствора протеолитических ферментов и антибиотиков. Пункции производят ежедневно.
· Если первые пункции не дали эффекта, прибегают к активной постоянной аспирации гноя из плевральной полости. В плевральную полость вводят постоянный дренаж. Для этого широким троакаром после надреза кожи скальпелем пунктируют через межрёберный промежуток плевральную полость, стилет удаляют, а через трубку троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку, после чего трубку троакара также удаляют. Дренажную трубку фиксируют к коже швом или полоской лейкопластыря и подсоединяют к вакуумной системе с постоянным разрежением 50-100 мм вод.ст. за счёт водоструйного или электрического отсоса. Благодаря отрицательному давлению листки плевры соприкасаются между собой, склеиваются, и гнойная полость ликвидируется. Если обеспечить постоянную аспирацию невозможно, на конец дренажной трубки надевают клапан из перчаточной резины и помещают его в банку с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау).
При открытом методе выполняют разрез грудной стенки для удаления гноя, фибрина и шварт.
Начинают лечение гнойного плеврита с пункций плевральной полости. Применяют открытый метод – торакостомию.
*Эмпиема – скопление гноя в полости с затруднением оттока.