АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Детские и юношеские годы: рос и развивался в соответствии с возрастом.
Трудовой и бытовой анамнез: после окончания школы ушёл в армию, где был отправлен в
ВМФ, сейчас на пенсии.
Семейный анамнез: женат, есть дочь. Есть сестра.
Наследственный анамнез: отец умер от инсульта, мама страдала АГ.
Перенесенные заболевания: скарлатина, риниты.
Перенесенные операции: паховое грыжесечение.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): отрицает.
5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Уровень сознания: ясное
Вес 92 кг.
Рост 160 см.
Температура тела 36,6oC.
Состояние: средней степени тяжести
Положение: активное
Телосложение: гиперстеническое, ИМТ = 35,6 (Избыточная масса тела (ожирение 2 степени))
Кожные покровы: бледно розовые, умеренно влажные, тургор в норме;
Система органов дыхания
Дыхание везикулярное, поверхностное, частота дыханий 16 в минуту. Жалоб со стороны дыхательной системы нет.
Сердечно-сосудистая система
Частота сердечных сокращений 76 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.
Система пищеварения
Аппетит в норме, вкус обычный, сухости во рту нет, стул в норме, ежедневный. Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме. Жалоб со стороны органов пищеварения нет.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 раз в сутки. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Жалоб со стороны мочеполовой системы нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлены.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние сознания (Шкала комы Глазго):
| Открывание глаз | Речевая реакция | Двигательная реакция |
| R 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует | R 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o1- отсутствует | R6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует |
| Суммарный балл: 15 (сознание ясное) |
Высшая нервная деятельность
- Эмоциональный статус: удовлетворительный.
- Когнитивные функции:
-внимание: устойчивое
-память: на ближайшие и отдаленные события сохранена
-мышление: последовательное
-поведение: адекватное
-речь: легкая дизартрия
-письмо, чтение, счет: без отклонений
-праксис: сохранен
-стереогнозис: не нарушен
-гнозис: не нарушен
-сон: не нарушен
Черепные нервы
● Обонятельный нерв (I)
Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Обонятельных галлюцинаций нет, аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, паросмия не выявлены. Обонятельная агнозия отсутствует.
● Зрительный нерв (II)
Острота зрения: OD = 0,6 OS =0,8
Гиперметропия OU.
Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 60о, книзу 70о, кнаружи 90о с обеих сторон.
Цветовое зрение: без нарушений
Зрительные галлюцинации: отсутствуют
● Глазодвигательный нерв (III)
Объем движения глазных яблок: OD - полный OS – полный
| Характеристика зрачка | Правый зрачок | Левый зрачок |
| Размер,мм | ||
| Форма | округлая | округлая |
| Прямая реакция на свет | живая | живая |
| Содружественная реакция на свет | есть | есть |
| Реакция на аккомодацию | не нарушена | не нарушена |
Расходящийся страбизм: нет.
Диплопия при взгляде: прямо, вверх, вниз, медиально, отсутствует.
Экзофтальм: нет.
Конвергенция: в норме.
● Блоковый нерв (IV)
Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный
Cходящийся страбизм: нет;
Диплопия при взгляде вниз отсутствует.
● Тройничный нерв (V)
Болезненность при пальпации точек выхода тройничного нерва на лицо не выявлена, сохранена поверхностная чувствительность на лице ("луковичный" тип расстройства чувствительности отсутствует). При пальпации: височная и жевательная мускулатура не атрофичны, безболезненны. Нижняя челюсть не отвисает, при открывании рта не отклоняется в стороны. Нижнечелюстной, надбровный, корнеальный рефлексы сохранены.
● Отводящий нерв (VI)
Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный
Cходящийся страбизм: нет.
Диплопия при взгляде латерально отсутствует.
● Лицевой нерв (VII)
Лицо: симметричное
Носогубные складки D=S.
| Пробы | Правая половина лица | Левая половина лица |
| Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки | + + + + + + + | + + + + + + + |
Симптомы
Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла) отсутствуют;
Контрактура мимических мышц: отсутствует;
Слезотечение: отсутствует;
Ксерофтальм: отсутствует;
Слюноотделение не нарушено.
Гиперакузия: отсутствует.
Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка: сохранена;
● Вестибулокохлеарный нерв(VIII)
Острота слуха: AD ― 6 м AS― 6 м
Нарушения слуха (анакузия, гипакузия) нет.
Слуховые галлюцинации нет;
Слуховая агнозия нет;
Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный отсутствует.
Головокружение: нет.
Вестибулярная атаксия: нет
Проба Ромберга: пациент пошатывается
● Языкоглоточный нерв (IX)
Глотание: не нарушено
Глоточный рефлекс не снижен.
Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.
Слюноотделительная функция околоушной железы не нарушена.
Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка сохранена.
● Блуждающий нерв (X)
Голос: не изменен
Рефлекс с мягкого нёба не снижен.
Язычок: по средней линии.
Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, глотки, гортани, задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины сохранена.
Пульс в норме.
● Добавочный нерв (XI)
| Мышца | Мышечная сила | |
| D (прав. сторона) | S (левая сторона) | |
| Грудинно-ключично-сосцевидная мышца | ||
| Трапециевидная мышца |
Мышечные фибрилляции нет;
Подъем левой руки выше горизонтали ограничен;
Атрофия мышц плечевого пояса отсутствует;
Крыловидные лопатки отсутствуют.
● Подъязычный нерв (XII)
Атрофия мышц языка отсутствует;
Фибрилляции мышц языка отсутствует;
Девиация языка отсутствует;
Истончение, складчатость отсутствуют.
Бульбарный синдром: (дисфагия, дисфония, дизартрия) отсутствует.
Псевдобульбарный синдром: (элементы дисфонии, дизартрии, дисфагии, симптомы орального автоматизма) отсутствуют, состояние когнитивных функций в норме.
Двигательная сфера
| Конечности | Объем активных движений | Объем пассивных движений | ||
| справа | Слева | справа | слева | |
| Верхние | неполный | полный | полный | полный |
| Нижние | полный | полный | полный | полный |
| Конечности | Мышечный тонус | Мышечная сила, баллы | ||
| справа | Слева | справа | слева | |
| Верхние | снижен | норма | 3 баллов | 5 баллов |
| Нижние | норма | норма | 5 баллов | 5 баллов |
Проба Барре: верхние конечности D - положительно, S - отрицательно; нижние конечности D - отрицательно, S - отрицательно.
Мышечные атрофии, фибрилляции: нет.
Исследование рефлексов
| Рефлексы | Справа | Слева | |
| Глубокие | |||
| Запястно-лучевой (С5–С8) | Снижен | В норме | |
| С двуглавой мышцы (С5–С6) | Снижен | В норме | |
| С трехглавой мышцы (С7–С8) | Снижен | В норме | |
| Коленный (L2–L4) | В норме | В норме | |
| Ахиллов (S1–S2) | В норме | В норме | |
| Поверхностные | |||
| Верхний брюшной (Th7–Th8) | живой симметричный | живой симметричный | |
| Средний брюшной (Th9–Th10) | живой симметричный | живой симметричный | |
| Нижний брюшной (Th11–Th12) | живой симметричный | живой симметричный | |
| Подошвенный (L5–S1) | живой симметричный | живой симметричный | |
| Патологические | |||
| Разгибательная группа Бабинского | Положительный | Отрицательный | |
| Оппенгейма | Отрицательный | Отрицательный | |
| Гордона | Отрицательный | Отрицательный | |
| Шефера | Отрицательный | Отрицательный | |
| Сгибательная группа Россолимо нижний | Отрицательный | Отрицательный | |
| Бехтерева-Менделя | Отрицательный | Отрицательный | |
| Жуковского-Корнилова | Отрицательный | Отрицательный | |
| Россолимо верхний | Отрицательный | Отрицательный | |
| Клонус стопы | Отрицательный | Отрицательный | |