Параклинические методы исследования

УЗИ(24.04.19): стеноз бифуркации левой ОСА 20-30% и устья левой ВСА 30-40%. Стеноз
бифуркации правой ОСА 20-30%. Нелинейный ход правой ВСА. Вертеброгенная непрямо-
линейность хода во 2 сегменте левой ПА. Волнообразный ход в 1 сегменте левой ПА.
С-изгиб в 1 сегменте левой ПА.

Анализ крови на глюкозу(22.04.19): Глюкоза – 12,4 ммоль/л
Заключение: Гипергликемия.

ЛЕЧЕНИЕ
Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4 часов с момента поступления с соблюдением постельного режима.
Медикаментозная терапия:
1) Антигипертензивная терапия

Rp.: Tab. Captoprili 0,0125 №30
D.S. по 1 таб. 2 р/д.

2) Коррекция уровня глюкозы

Rp: Insulini pro injectionibus 5 ml (1 ml — 40 ED)
D.t.d. №2 in amp.
S: По 0,5 мл (20 ЕД) подкожно, ежедневно за 20 мин. до приёма пищи.
3) Нейропротекторная терапия

Rp.: Dragee Actovegini 0,2
D.t.d. N.50
S. По 1 драже 3 раза в день после еды.

Rp.: Caps. Gliatilini 0,4
D.t.d.: № 14
S.: Принимать по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Rр.: Tab. “Glycini” 0,1 № 50
D.S. по 1 таб. 2-3 раза/сут в течение 14-30 дней.

4) Антитромбоцитарная терапия

Rp.: Acidi acetylsalicylici 75 mg
D.t.d. N 30 in tab.
S. Внутрь по 1 таблетке после обеда.

Немедикаментозная терапия: массаж правых конечностей 2 р/день, лечебная физкультура утром и вечером, электрофорез.

ДНЕВНИКИ
22.04.2019. 16.00
Жалобы на головокружение, нарушение речи и слабость в правой руке, состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, глотание не нарушено. Симптом Бабинс-
кого полож. справа. Менингеальных симптомов нет. В лёгких дыхание везикулярное,
ЧД 18/мин. В сердце тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 уд/мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Подпись куратора________

23.04.2019 16.30
Жалобы на слабость в правой руке. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, глотание не нарушено. Симптом Бабинского положительный справа. Менингеальных симптомов нет. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 16/мин. В сердце тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 78 уд/мин, АД 132/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Подпись куратора_________

24.04.2019 15.50
Жалобы на одышку, возникающую после умеренной физ.нагрузки. Сознание ясное,
состояние удовлетворительное. Глотание в норме. Симптом Бабинского отриц. Ме-
нингеальных симптомов нет. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 16/мин. В сердце тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Подпись куратора_________

ДИАГНОСТИКА

Топический диагноз
На основании данных исследований: снижения объема активных движений, снижения мышечной силы до 3б в правой руке, положительной пробы Барре на правой руке, положительный симптом Бабинского, наличие дизартрии – выставлен топический диагноз – очаг поражения находится в вертебробазилярном бассейне.

Дифференциальный диагноз
Опухоли головного мозга: по мере роста опухоли может отмечаться локальная болезненность при перкуссии черепа. В ликворе будут выявляться атипичные клетки.
В зависимости от локализации процесса могут выявляться парезы, параличи, потеря сознания.

Кровоизлияние в головной мозг: внезапное начало, может быть потеря сознания, гемиплегии, положительные менингеальные симптомы.

Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома: травма головы в анамнезе
наличие ссадин. В типичных случаях наблюдается коматозное состояние или сопор с
анизокорией и контрлатеральным гемипарезом.

Обоснование заключительного клинического диагноза
На основании жалоб: головокружение, слабость в правой руке, нарушение речи.
На основании анамнеза: подобный приступ случается впервые.
На основании данных объективных обследований: снижения объема активных движений, снижения мышечной силы до 3 б в правой руке, положительной пробы Барре на правой руке, положительный симптом Бабинского, наличие дизартрии.
На основании данных инструментальных обследований:
УЗИ(24.04.19): стеноз бифуркации левой ОСА 20-30% и устья левой ВСА 30-40%. Стеноз
бифуркации правой ОСА 20-30%. Нелинейный ход правой ВСА. Вертеброгенная непрямо-
линейность хода во 2 сегменте левой ПА. Волнообразный ход в 1 сегменте левой ПА.
С-изгиб в 1 сегменте левой ПА.
Был выставлен диагноз: ОНМК: Транзиторная ишемическая атака в ВББ.

ЭПИКРИЗ
Пациент, Ильюшкин Сергей Витальевич, 1960 года рождения, проживающий по адресу п.Клёнки Гомельский р-н, пенсионер. Находится на реабилитации в реабилитационном отделении неврологического профиля учреждения «Гомельский областной клиниче­ский госпиталь ИОВ» с 19.04.2019 по настоящее время с диагнозом: ОНМК: Транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне.
Сопутствующий диагноз: ИБС:атеросклеротический кардиосклероз,Н1, АГ 2 степени, риск 4,
сахарный диабет 2 типа,инсулинопотребный.
На основании жалоб: головокружение, слабость в правой руке, нарушение речи.
На основании анамнеза: подобный приступ случается впервые.
На основании данных объективных обследований: снижения объема активных движений, снижения мышечной силы до 3 б в правой руке, положительной пробы Барре на правой руке, положительный симптом Бабинского, наличие дизартрии.
Параклинические методы исследования
ОАК(19.04.19)