Питер Джей Форсайт, Бакалавр Ветеринарной Медицины и Науки,
Доктор Ветеринарной Медицины Королевского Колледжа
Ветеринарных Хирургов, Специализированная Клиника
Анамнез
Качественный сбор анамнеза необходим в случае наружного отита и становится особенно важен в тех случаях когда наружный отит
протекает хронически. Сбор анамнеза позволяет получить ключевую информацию - выяснить первичные причины воспаления и потенциальные предрасполагающие факторы. В сложных случаях и при хроническом течении болезни обязательно нужно собирать крайне детальный анамнез. Даже самый краткий анамнез должен включать следующее:
1 Продолжительность текущего заболевания – когда оно началось?
2 Было ли уже такое состояние у животного – если да, сколько раз и как часто?
3 Если такое состояние уже бывало, то в каком возрасте был первый случай?
4 Есть ли признаки генерализованного зуда (грызет ли питомец лапы/трет ли
морду и т.п.?)
5 Могло ли попасть инородное тело?
6 Плавает ли питомец в воде?
Есть смысл разделить все случаи наружного отита в соответствии с их
продолжительностью.
Продолжительность заболевания можно определить следующим образом:
· Острое заболевание – возникло менее 7 дней назад
· Подострое – возникло от 7 до 30 дней назад
· Хроническое – возникло более 30 дней назад или есть рецидивы
Хотя базовый подход ко всем этим случаям похож, при остром и хроническом
заболевании делаются различные акценты на исследование и лечение. Нереально ожидать,
что владелец собаки, у которой в первый или второй раз возник наружный отит, согласится на масштабное исследование первичных причин этого заболевания. Не смотря на это, важно отметить любые другие клинические признаки, особенно заболевания кожи, и уведомить владельца с самого начала, что эта проблема может рецидивировать и тогда в
дальнейшем понадобятся дополнительные исследования. В хронических случаях напротив
требуется значительно более глубокое исследование и более инвазивные методы лечения.
Эритематозно-церуминозный наружный отит
Этот термин обозначает покрасневшее ухо с серными «восковидными» выделениями. Вы-деления могут быть от совсем слабых до выраженных, и обычно связаны с дрожжами или грамположительными инфекциями. Многие острые или подострые случаи наружного отита – эритематозно-церуминозные и заметны из-за того, что животное трясет головой или испытывает зуд. Зуд, возникающий до каких-либо выделений, наводит на мысль о присутствии инородного тела, инвазии клещей Otodectes cynots или расстройстве, связанном с гиперчувствительностью. Выделения, появившиеся до того, как возникнет зуд, скорее указывают на наличие эндокринопатии, нарушение кератинизации или воспалительный полип или ушное новообразование у кошек. Эритемато-церуминозный отит (ЭЦО) – частый тип хронического наружного отита, связанный с Malassezia и/или грамположительными инфекциями, хотя в ряде случаев встречаются и палочки. Он характеризуется зудом, покраснением, церуминозными выделениями из ушного канала, неприятным запахом и различными отложениями, корочками, стенозом и гиперпигментацией ушного наружного слухового прохода. Самая частая скрытая первичная причина рецидивирующего ЭЦО – атопический дерматит, но встречаются и множество других первичных причин воспаления.
Гнойный наружный отит
Гнойные выделения как правило связаны с грамотрицательными инфекциями, особенно с
Pseudomonas aeruginosa. При гнойном отите типичны такие симптомы, как то, что животное трясет головой, очевидный дискомфорт и боль в области уха, особенно
когда его случайно трогает или гладит владелец. Часто также встречается продол-жительный неприятный запах из уха. Выделения могут варьировать по цвету от
желтого до зеленого и черного, часто бывают язвы, периодически встречаются и
кровотечения. Длительно протекающие гнойные инфекции являются риском для развития среднего отита
Обследование
Необходимо полное клиническое и дерматологическое обследование для того,
чтобы оценить симптомы сопутствующих кожных и системных заболеваний. Осмотр
необходимо проводить, включая в него проверку наличия системных заболеваний –
делать аускультацию грудной клетки и пальпацию брюшной стенки. Рекомендуется
неврологическое обследование, если есть подозрение на средний или внутренний отит.
Нужно осмотреть и наружные слуховые проходы, и кончики ушей, а ушные каналы
пропальпировать на предмет наличия фиброза или кальцификации. Если есть подозрение на заболевание уха только с одной стороны, непораженное ухо следует осмотреть в первую очередь. Избегайте переноса инфекции из одного уха в другое. Необходимо проводить обследование с максимальным комфортом для животного.
Автор не пытается делать отоскопию животным без анестезии и испытывающим боль в области ушей.
Собранный в ходе осмотра материал подойдет для цитологического исследования. Также
следует взять образцы на стекло, капнуть на них жидким парафином и провести
микроскопию на предмет наличия инвазии Otodectes.
Отоскопическое исследование
Отоскопию показано проводить с целью определения состояния ушных каналов в
начале заболевания и в случае повторных визитов для оценки эффективности терапии и
чистки ушей. Следует использовать ручной отоскоп хорошего качества с ярким белым
светом. Нужно обязательно провести исследование обоих ушей, даже если
подозревается одностороннее поражение. Исследуйте в первую очередь менее
поврежденное ухо. Видео-отоскопия – ценная техника, которая позволяет в реальном времени обследовать ушные каналы и дает возможность провести тщательное их очищение; идентифицировать и и удалить мелкие инородные тела; оценить целостность барабанной перепонки и даже провести мелкие хирургические процедуры.
Когда проводят отоскопию, необходимо оценить следующее:
· Присутствие и характер выделений
· Наличие эктопаразитов
· Наличие инородных тел
· Внешний вид выстилки ушного канала и наличие язвенных изменений
· Проходимость ушного канала и степень стеноза
· Наличие/отсутствие перфорации и внешний вид барабанной перепонки
· Наличие новообразований или полипов
Отоскопию следует проводить только в том случае, если ее можно сделать без того, чтобы вызвать боль у животного. Острый ЭЦО отит и отиты, вызванные
Pseudomonas или другими грамотрицательными бактериями, часто болезненны и требуется приложить максимум усилий, чтобы не создать животному еще
большего дискомфорта. Во многих случаях для проведения отоскопии, скорее всего,
потребуются седация и обезболивание. Если стеноз значительный по причине отека или
фиброза, тогда следует выписать глюкокортикоиды на 1-3 недели – преднизолон 1-3 мг 1 р/д. Если стеноз после их применения сохранился, показано хирургическое вмешательство.
Цитология
Цитологию следует проводить во всех случаях наружного отита. Благодаря цитологии можно проводить направленную терапию и осуществлять точный мониторинг реакции
организма на лечение. Принцип использования цитологии заключается в дифференциа-ции микробов, являющихся причинами инфекции. Если делают бактериологический посев и тестирование на чувствительность к препаратам, результаты
этих исследований должны соответствовать результатам цитологии. Необходимо брать
образцы из обоих ушей, так как в разных ушах может быть разная инфекция. Смешанные
инфекции – частая находка при затяжном заболевании.. Образцы для цитологии можно получить с помощью ватных палочек. Собранные материалы надо аккуратно нанести на стекло. Можно воспользоваться одним и тем же стеклом для двух ушей. Для окраски следует использовать Diff Quik или подобные красители. Гнойные выделения
должны быть высушены на воздухе и фиксированы спиртосодержащим фиксатором.
Восковые или жирные образцы должны быть фиксированы огнем (такие стекла надо
несколько раз провести над пламенем горелки) и затем окрашены, чтобы собранный
материал не растворился в фиксаторе. Были описаны техники проведения цитологии при
подозрении на отит, но использование только синего контрастирующего окрашивания
зарекомендовало себя как быстрый и эффективный способ окрасить мазки из ушей
для определения в них Malassezia. Фиксирование мазков огнем не влияет на
количество грибков Malassezia, обнаруженных при микроскопии. Образцы следует изучать под микроскопом с использованием x100 линзы под масляной иммерсией. Заключение по результатам цитологии требует некоторого опыта, но он
приходит вместе с практикой. Поскольку Malassezia, кокки и палочки бактерии
обнаруживаются при цитологии содержимого здоровых ушных каналов, клиницисту
необходимо принять решение о том, является ли количество микроорганизмов избыточным. Была предложена полуколичественная система оценки числа дрожжей и бактерий при цитологии в случае отита. Отклонениями от нормы признаны более чем 5 дрожжевых грибков в поле зрения при мощном увеличении и более чем 25 бактерий в
поле зрения. Другое исследование у собак говорит о том, что >10 дрожжевых грибков в поле зрения указывает на патогенность Malassezia. Еще одно исследование указывает на то, что если присутствуют видимые симптомы инфекции и обнаруживаются дрожжи (или бактерии) при цитологии, тогда следует оценить реакцию организма на лечение, особенно если речь может идти о гиперчувствительности к грибкам Malassezia. Вне зависимости от этих исследований в большинстве случаев цитологическая оценка не представляет
затруднений. так как количество микроорганизмов так велико, что значительно
превышает указанные значения. Наличие палочек может указывать на грамотрицательную инфекцию, хотя Corynebacterium, грамположительный микроорганизм, выглядит в мазке как плеоморфная булавовидная палочка. Наличие нейтрофилов и палочек часто указывает на то, что причина инфекции – Pseudomonas.
Следует ли проводить посев?
Мнения разделились насчет ценности бактериальных посевов и тестирования
чувствительности при наружном отите. Очевидная устойчивость бактерий in vitro
обычно нарушается у пациентов при применении высоких концентраций антибиотика, которые достигаются с помощью местной терапии. Тем не менее, в следующих
обстоятельствах неплохо провести культивирование и тест на чувствительность:
· Если палочковидная бактерия выявлена в ходе цитологии;
· Когда пациент уже прошел несколько курсов лечения антибиотиками;
· Если результат эмпирической терапии неудовлетворительный;
· Если есть данные о том, что пациент мог подвергаться воздействию резистентных бактерий (например – метициллин-устойчивого золотистого стафилококка)
Если системная терапия показана по какой-либо причине, например при
среднем отите или выраженном стенозе, и она препятствует назначению
местных средств.
Как уже было сказано, результаты культивирования и тестов на чувствительность
должны коррелировать с результатами цитологии. К результатам бакпосевов и тестов
на чувствительность следует относиться осторожно, так как встречались расхождения
между лабораториями в количестве случаев, когда были выращены культуры Pseudomonas, и в результатах тестов на чувствительность.
Следует ли применять методы визуальной диагностики при отите?
Рентгенографияt УЗИ, КТ и МРТ – все эти методы использовались для выявления
хронических изменений в наружном ушном канале и полости среднего уха. Эти методы
полезны для оценки того. есть ли изменения, требующие хирургического вмешательства в
ходе лечения. Результаты визуализации ушных каналов и барабанного пузыря могут выявить стеноз и кальцификацию хрящей, состояние мягких тканей среднего уха, лизис или пролиферацию барабанного пузыря и наличие холестеатомы.
Некоторые авторы отстаивают точку зрения о том, что ушные каналы необходимо
подвергать визуальной диагностике при каждом случае хронического наружного
отита. Чаще всего используются следующие рентгенографические проекции: ростро-
каудальная с открытой пастью, вентро-дорсальная и косые латеральные. При
введении раствора контраста в ухо можно выявить разрыв барабанной перепонки.
Следует принять во внимание, что только примерно в 25% случаев среднего отита при
стандартной рентгенографии демонстрируются значительные изменения в
барабанном пузыре. УЗИ, хотя используется не очень широко, может помочь в диагностике заболевания среднего уха у собак. В сочетании с рентгенографией это исследование помогает более правильно оценить состояние среднего уха, чем если бы каждый из двух методов использовался по отдельности. МРТ и КТ очень полезны для оценки состояния наружного и среднего уха, включая мягкие ткани. При этих исследованиях могут быть выявлены ложно положительные, клинически
незначимые осколки кости и нарушения барабанного пузыря.
Стоит ли проводить миринготомию?
Считаетсяt что число случаев среднего отита повышается, когда отит связан с инфекцией,
вызванной Pseuinomonas или значительными пролиферативными изменениями. Точные
причины этого плохо понятны. Диагноз средний отит поставить просто, когда можно
увидеть разорванную барабанную перепонку или когда она вообще отсутствует. Тем не
менее, барабанная перепонка без каких-либо патологических изменений не исключает
наличие у пациента среднего отита. Предположительно, после разрыва и
возникновения воспаления среднего уха, перепонка может восстановиться, а инфекция
– продолжать развиваться в полости среднего уха. Доказывает эту гипотезу то, что, согласно одному исследованию, при вскрытии в 62 ушах у 84 собак с хроническим наружным отитом был выявлен средний отит без признаков перфорации барабанной
перепонки. По данным другого исследования, разные патогены выделяются
из горизонтального ушного канала и среднего уха у собак с хроническим наружным отитом. Поэтому многие дерматологи рекомендуют проводить миринготомию, если барабанная перепонка с кровоизлияниями, матовая или выпячивается в полость слухового хода, или если есть признаки наличия жидкости в полости среднего уха Автор пользуется
длинным стилетом, который вводит в рабочий канал видео-отоскопа для этих целей, но есть и другие методики – при помощи мочевых катетеров для котов или тонких тампонов.
Некоторые дерматологи утверждают, что именно из-за воспаления в наружном ушном
канале происходят изменения барабанной перепонки, и не считают нужным проводить миринготомию, если барабанная перепонка невредима, даже если она матовая или ее цвет изменен. Считается, что многие из таких состояний пройдут после лечения наружного отита. В практике автора миринготомия не является рутинной процедурой.
Использованная литература
1 Harvee RGt Hararit J.t Delauchet A. J. Acute otitis externa. In: Ear Diseases of the Doe anin Cat.
Loninon: Manson Pubelishine Ltin; 2001:166-170.
2 Sariinomichelanis MNt Farmani Rt Leontiines LSt et al. Aetioloee of canine otitis externa: a
retrospective stuine of 100 cases. Veterinare inermatoloee 2007;18:341-347.
3 Aneus JC. Etic cetoloee in health anin inisease. The Veterinare clinics of North America Small
animal practice 2004;34:411-424.
4 Toma St Corneeliani Lt Persico Pt et al. Comparison of 4 fxation anin stainine methoins for the
cetoloeic evaluation of ear canals with clinical eviinence of ceruminous otitis externa. Veterinare
clinical patholoee / American Societe for Veterinare Clinical Patholoee 2006;35:194-198.
5 Grifn JSt Scot DWt Erbe HN. Malassezia otitis externa in the inoe: the efect of heat-fxine otic
exuinate for cetoloeical analesis. Journal of veterinare meinicine At Phesioloeet patholoeet clinical
meinicine 2007;54:424-427.
6 Ginel PJt Lucena Rt Roinrieuez JCt et al. A semiquantitative cetoloeical evaluation of normal anin
patholoeical samples from the external ear canal of inoes anin cats. Veterinare inermatoloee
2002;13:151-156.
7 Girao MDt Praino MRt Brilhante RSt et al. Malassezia pacheinermatis isolatein from normal anin
iniseasein external ear canals in inoes: a comparative analesis. Vet J 2006;172:544-548.
8 Bonin R. Superfcial veterinare mecoses. Clinics in inermatoloee 2010;28:226-236.
9 Schicn AEt Aneus JCt Coener KS. Variabeilite of labeoratore iinentifcation anin antibeiotic
susceptibeilite reportine of Pseuinomonas spp. isolates from inoes with chronic otitis externa.
Veterinare inermatoloee 2007;18:120-126.
10 Cole LK. Etoscopic evaluation of the ear canal. The Veterinare clinics of North America Small
animal practice 2004;34:397-410.
11 Frann LA. Pseuinomonas infections of the canine ear: treatment anin proenosis. In: ESVD/ECVD
Coneresst Lisbeon 2006;121-124.
12 Trower NDt Greeore SPt Renfrew Ht et al. Evaluation of the canine tempanic memberane bee
positive contrast ear canaloeraphe. The Veterinare recorin 1998;142:78-81.
13 Remeinios AMt Fowlert J.D.t Pharrt J.W. A comparison of rainioeraphic versus sureical iniaenosis
of otitis meinia. Journal of the American Animal Hospital Association 1991;27:183-188.
14 Doust Rt Kine At Hammonin Gt et al. Assessment of miininle ear inisease in the inoe: a comparison
of iniaenostic imaeine moinalities. The Journal of small animal practice 2007;48:188-192.
15 Nutall T. The causes anin iniaenosis of otitis externa. In: 24th Annual Coneress of the ESVD-
ECVDt Florence 2010;95-100.
16 Grifn C. A rational approach to otitis meinia. In: ECVD Etitis Wornshopt St Helens 2010
17 Litle CJt Lane JGt Pearson GR. Infammatore miininle ear inisease of the inoe: the patholoee of
otitis meinia. The Veterinare recorin 1991;128:293-296.
18 Cole LKt Kwochna KWt Kowalsni JJt et al. Microbeial fora anin antimicrobeial susceptibeilite paterns
of isolatein pathoeens from the horizontal ear canal anin miininle ear in inoes with otitis meinia.
Journal of the American Veterinare Meinical Association 1998;212:534-538.