Добровольное медицинское страхование.

Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать одной из наиболее действенных среди них.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Объекты и субъекты ДМС.

Добровольное медицинское страхование – весомое дополнение к системам государственного здравоохранения или ОМС.

В России ДМС как экономическая и правовая категория и вид страховой деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1.

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования». Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Добровольное медицинское страхование предусматривало качественно новый и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо, непосредственно оказывающее медицинскую помощь.

Отход от государственного монополизма и первое упоминание частного страхования последовало в «Основах гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик» 1991 г. Поэтому частный характер ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

Экономическая необходимость ДМС.

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды страхования, которые позволили бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программами ОМС частично или улучшить условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторое другое.

Самостоятельно медицинское страхование предполагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Потребность в ДМС напрямую зависит оттого, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами медицинского страхования. Чем ỳже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на частное медицинское страхование, и наоборот. Спрос на частное медицинское страхование определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги). Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки.

Развитие, современное состояние и перспективы ДМС в России.

Добровольное медицинское страхование – явление в правовом смысле глубоко частное, какое бы то ни было вмешательство государства в частные отношения невозможно, если, конечно, эти отношения нормально развиваются.

Не случайно в 1999 г. по инициативе Федерального фонда обязательного медицинскою страхования проходило обсуждение законопроекта «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». По этому законопроекту должно было произойти раздвоение закона на два: «Об обязательном медицинском страховании» и «О медицинском страховании». Это была попытка отделить ОМС с его специфическим правовым режимом от ДМС. ДМС планировалось как серьезный финансовый поток в отечественное здравоохранение.

Жизнь показала, что замысел законодателя не оправдался. ДМС не получило должного распространения, во всяком случае, оно не стало значительной финансовой «подпоркой» здравоохранения. Причин этому много, главная из них – экономические проблемы. Но определенные недостатки заложены и в самом законе. Так, не реализуются на практике предусмотренные ч.2 ст.13 Закона налоговые льготы для предприятий, направляющих средства из прибыли ДМС. Между тем именно предприятия на сегодняшний день единственно реальные страхователи, на которых необходимо делать ставку. Только коллективный страхователь способен дать толчок дальнейшему развитию ДМС. Индивидуальный страхователь не имеет на сегодняшний день средств для оплаты полиса ДМС, и, если обращается за услугами страховщика, то только тогда, когда ему уже понадобилась медицинская помощь, и, как. правило, – дорогостоящая. В этом смысле работа с индивидуальным страхователем невыгодна для страховщика. Коллективный страхователь обычно заключает договоры ДМС в пользу своих работников – людей трудоспособного возраста, которым реже требуется медицинская помощь. Работа с коллективным страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете для системы ДМС и здравоохранения. Индивидуальное страхование не получит большого распространения в нашей стране еще и потому, что наше общество традиционно ориентировано на коллективизм и коллективные формы реализации прав. Но необходимо заинтересовать коллективного и корпоративного страхователя (последнего надлежит еще и формировать). Необходимо создать систему действенных налоговых, экономических, правовых льгот для предприятий, заключающих договоры ДМС в отношении своих работников, распространить эти льготы на частных предпринимателей, использующих наемный труд, предусмотреть возможность для небольших (а возможно, и больших) муниципальных образований выступать в роли корпоративного страхователя для населения этих муниципальных образований.

Создание льготного режима для страхователей возможно как на федеральном, так и на региональном уровне. Региональный уровень представляется даже более оптимальным. Во-первых, региональная власть ближе населению, во-вторых, именно на региональную власть замыкаются проблемы здравоохранения.

3. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицин­ской помощи путем страхового финансирования. Однако эта об­щая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является от­раслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обес­печивающее гражданам возможность получения медицинских ус­луг сверх установленных в программах обязательного медицинско­го страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страхо­вые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды ме­дицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена стра­ховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Имеются и другие не менее существенные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 1 Закона РФ «Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помо­щи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольноемедицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг сверх установленных программами обяза­тельного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в отличие от добро­вольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

ОМС является всеобщим, а добровольное может быть коллективным и индивидуаль­ным.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан – работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхо­ватель обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.

Деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляется нанекоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в со­ответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового пе­риода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

Финансовые средства системы ОМСформируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обя­зательное медицинское страхование для предприятий, органи­заций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Базовая программа обязательного медицинского страхованияопределяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном меди­цинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учрежде­нием, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

Система контроля качествапри обязательном медицин­ском страховании определяется соглашением сторон, при ве­дущей роли государственных органов управления, а при добро­вольном медицинском страховании устанавливается договором.

Перспективы сочетания ОМС и ДМС.

Вопрос о формах дальнейшего существования обязательного медицинского страхования как элемента государственных гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап с одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей.Она не порождает новых вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению с первой стратегией.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников. Этот вариант создает принципиально иные условия для развития ДМС, по сравнению с первыми двумя стратегиями. Здесь речь идет о переводе оказания части видов медицинской помощи на платную основу для определенных категорий населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС (соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение дополнительного страхового взноса). Соответственно расширяется предмет добровольного медицинского страхования. Формы сочетания ДМС и ОМС предстают как формы многоуровневой системы медицинского страхования.

Основное условие успешной реализации любой из этих стратегий – четкое описание программы государственных гарантий – видов, объемов и условий предоставления бесплатной медицинской помощи.

Создание многоуровневой системы медицинского страхования предполагает принятие следующих ключевых решений:

· четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

· определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);

· определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям, участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и техническим потенциалом, способные реализовать многообразные дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью.

В российской действительности процесс сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

Заключение.

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Важнейшее условие организации системы медицинского страхования – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить забо­титься о собственном здоровье и при необходимости активно обра­щаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести час­тичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного меди­цинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достиже­нии им определенного возраста.

Конкуренция медицинских учреждений различных форм соб­ственности оказывает положительное влияние на качество лечеб­но-профилактических услуг, рост профессионального уровня пер­сонала. Одновременно создаются условия для повышения имуще­ственной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины – это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Анализ статистических данных, представленных ранее, доказывает именно это. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.

Федеральные медицинские стандарты должны быть ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности типовых лечебно-профилактических учреждений таких, как городские и центральные районные больницы и поликлиники, другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания медицинской помощи (видами медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания.

Страховые взносы из общественных и частных источников для программы ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов, и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.

Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи. Но одновременно с получением лечебно-диагностических процедур, непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи, пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия. Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие "субъективное качество", позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала). При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.

Финансирование медицинских программ более высоких уровней осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых взносов проводится на основе актуарных расчетов с учетом уровней потребности застрахованных и рыночного спроса.

Финансовые затраты, насколько это возможно в действующих экономических условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования тесно связаны с решением проблемы расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам медицинского страхования.

Тарифы в страховании рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить «принцип нуля» для страховых резервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

1.2. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

В настоящее время большинство пациентов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе. Кроме того, есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы добровольного медицинского страхования: косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения срока лечения в стационаре или амбулаторно; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. По данным ФОМС, в 1999 г. в судебных инстанциях России было принято к рассмотрению 785 исков, из которых по 267 из 390, доведенных до судебного решения, было принято положительное решение, совокупные выплаты по возмещению нанесенного ущерба составили более 1,7 млн. руб. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности. Нужно сказать, что медицинские учреждения (клиники) при наличии страхового полиса освобождаются от бремени финансовых потерь, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок. Кроме того, превентивные меры, которые может предложить страховая компания после изучения деятельности медицинского учреждения, позволяют в значительной степени снизить уровень риска, а значит, и ставки страховых тарифов.

сложно.

2.2. Добровольное медицинское страхование

Экономические страховые отношения на практике принимают юридическую форму в соответствии с действующими правовыми нормами. К настоящему времени можно считать, что минимально необходимые правовые основы для реализации медицинского страхования в России созданы. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем; на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Экономя время самостоятельного читателя на изложении положений доступных законодательных актов, регулирующих договоры ДМС, остановимся на его наиболее значимых правовых условиях, а также тех положениях, которые в настоящее время имеют дискуссионный характер.

Договоры ДМС заключаются на основании устного или письменного заявления страхователя. Заявление о ДМС является офертой о вступлении в договор. Оферта исходит от страхователя и обычно выражается в заполнении заявления по специальной форме, разработанной страховщиком, в которой содержатся существенные условия заявляемого на страхование риска, «связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

При заключении договора страхования его стороны, как правило, не одинаково информированы о существенных обстоятельствах, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер возможных убытков. Страхователю об этом известно значительно больше, чем страховщику, поэтому действующим законодательством установлено, что страхователь должен сообщить страховщику обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно при заключении договора. Законодатель ограничил обязанности страхователя о предоставлении информации о степени риска, которую он должен быть знать исходя из обычных условий оборота, что ведет к определенной безответственности страхователя и рискованности страховых операций страховщика. Что касается содержания и объема информации, то они варьируются в зависимости от программы ДМС.

 

Характеристика договоров ДМС. Действующим законодательством установлено два типа договоров: имущественного страхования и личного страхования. Отнесение договора ДМС к одному из этих типов договоров убедительно доказывается страховщиками с различных точек зрения. Юридически обосновано, на наш взгляд, следующее определение. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» квалифицирует его как страхование расходов, а страхование расходов – это имущественное страхование. Так как медицинское страхование обладает особым режимом регулирования, то правила и положения других законодательных актов применяются к нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.

По юридической классификации договоры страхования относятся к категории возмездных, реальных и двусторонних. Стороны договора ДМС должны обладать правосубъектностью, т.е. быть способными иметь права и обязанности, возникающие в сфере страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти права и создавать для себя обязанности (дееспособность). Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право на ведение страховой деятельности. Страхователь должен быть дееспособным для оформления договора страхования по своему гражданскому статусу и возрасту, а также иметь страховой интерес в отношении объекта страхования.

Договор ДМС – публичный договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя. Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный характер события, на случай наступления которого производится страхование. Договор, в котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.

Заключение договора страхования. Для заключения договора ДМС одна из сторон должна сделать оферту, которую другая сторона акцептует. Соглашение о страховании достигается взаимным волеизъявлением сторон. В основе волеизъявления страхователя должен лежать его страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют: страхователь в собственной жизни; работодатель в жизни своих работников; супруг в жизни другого супруга; родители в жизни детей; партнеры по бизнесу; кредитор в жизни и здоровье должника.

В основе волеизъявления страховщика лежит его специальная правосубъектность: осуществление уставной деятельности и получение прибыли. Для того, чтобы соглашение было достигнуто, требуется согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается достигнутым только в случае подписания страховщиком заявления.

Факт заключения договора ДМС может удостоверяться выдачей страхового полиса (свидетельства, сертификата) и/или подписанием договора страхования. Важно отметить, что полис, подписанный стра-ховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из доку-ментов, подтверждающих факт его заключения.

Имеются два варианта заключения договора страхования: когда от уплаты взносов зависит вступление его в силу; когда от уплаты взносов вступление его в силу не зависит.

Первый вариант заключения договора ДМС является наиболее распространенным. Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страхователем первого взноса, если договором или законом не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве случаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии. На практике, как правило, страховщик воздерживается от выдачи полиса до уплаты премии (если иное не предусмотрено маркетинговой политикой и рекламной кампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.

Характеристика страхователя, застрахованного, выгодоприобретателя по договору ДМС. Договоры ДМС могут заключаться о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц), которые одновременно могут также являться и страхователями.

Страховат