Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) — это психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.
У женщин истерический невроз наблюдается в 2—5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены военных). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности.
Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Могут наблюдаться
истерии могут напоминать эндогенные психические заболевания. Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем следует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией — это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность справиться с ситуацией.
В отличие от органических заболеваний истерические нарушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружающих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные всегда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.
Обычно у одного больного можно обнаружить несколько истерических симптомов одновременно.
Двигательные расстройства включают параличи, парезы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-аба- зию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афонию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги
Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипесте- зии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена).
Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства — нарушения глотания, чувство комка в горле (globus hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких — одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогениталъная сфера — рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.
Психические расстройства проявляются психогенной амнезией, истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.
В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферентность к тяжелым нарушениям в организме (la belle indifference).
3. Психотропные ЛС, клинич класс-я, осн спекторы дей-я.
Это средства, способные влиять на психические функции человека (память, поведениу, эмоции и т. д.), а поэтому их используют при нарушениях психической деятельности, при невротических и неврозоподобных расстройствах, состояниях внутреннего напряжения, страха, тревоги, беспокойства.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
1) Седативные. 2) Транквилизаторы. 3) Нейролептики. 4) Антиманиакальные.
5) Антидепрессанты. 6) Ноотропы.
К ней ролептикам относятся средства, оказывающие купирующее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Эффект обусловлен связыванием дофаминовых рецепторов мозга.
Седативный эффект нейролептиков позволяет воздействовать на психомоторное возбуждение; избирательный антипсихотический эффект - на продуктивную симптоматику; общий антипсихотический - в сдерживании прогредиентности психоза; активизирующий - для нивелировки явлений апатии и абулии; корригирующий - при психопатиях и неврозах и др. неврологическое, соматическое и токсическое действие относят к побочным действиям и осложнениям при терапии нейролептиками.
Антидепрессанты оказывают выраженное действие на стойкое снижение настроения, то есть депрессии различного генеза. Различают антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата моноаминов и антидепрессанты с иным механизмом действия, а также по клиническому действию - седативным, стимулирующим и сбалансированным.
Транквилизаторы - наиболее эффективно купируют невротическую тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство. Точкой приложения транквилизаторов (анксиолитиков) считается хлорионный рецепторный комплекс, состоящий из ГАМК – рецептора,безнодиазепинового рецептора и хлорного канала. Транквилизаторы в качестве основного средства могут применяться только при самых мягких невротических расстройствах. Выделяют транквилизаторы с седативным эффектом, а также с легким активизирующим, снотворным и противосудорожным действием. Разделяют на бензодиазепиновые и небензодиазепиновые производные.
В психиатрии психостимуляторы применяют крайне редкое
Группу ноотропных препаратов лишь условно относят к психотропным, так как выше описанными эффектами действия они не обладают. Ноотропы улучшают память, внимание и процессы мышления.
Нормотимики - препараты, которые используют в качестве профилактических средств преимущественно при маниакальных и депрессивных фазах (приступах) МДП и шизофрении.
Противосудорожные препараты также условно относят к препаратам, использующимся в психиатрии. Хотя многие из них обладают психотропными эффектами (транквилизирующим, седативным). Выделяют препараты, эффективные для профилактики судорожных припадков, предпочтительные при бессудорожных пароксизмах (малые и амбулаторные автоматизмы), и препараты универсального действия.
Билет №5
1. Роль классической физиологии Павлова для пограничной психиатрии. Экспериментальные неврозы.
Павлов – русский физиолог, нобелевский лауреат, впервые ввел обоснование механизма темперамента. Он выделил факторы: подвижность, уравновешенность и силу (их сочетание определяет темперамент).
Идеи экспериментальных неврозов: Павлов проводил выработку условных рефлексов у собак. Однажды произошло наводнение. Собак залило, их спасли. Но через несколько месяцев обнаружилось, что все условные рефлексы исчезли. Таким образом, стрессовый фактор стирает условные рефлексы.
На основании этих фактов создана концепция сшибки условных рефлексов, как один рефлекс может подавить другой рефлекс.
Мисищев – концепция внутриличностных конфликтов (между возможностями и запросами).
2. Псевдогалюцинации.
Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации) отличаются от истинных галлюцинаций характером насильственности, навязанности, сделанности, искусственности; недостаточной устойчивостью, объемностью, отсутствием чувственной живости образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции; чувством субъективности, отчуждения от личности. Различают псевдогаллюцинации по анализаторам, проекции, содержанию, принадлежности. Входят в состав псевдогаллюциноза, синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо, парафренного.
3. Клиника и терапия невроза навязчивости(тревожно-фобические, обсессивно-компульситвные расстройства). Панические реакции, их значение для ВОП.
Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятельно освободиться.
Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникновении заболевания играет конституционально-личностная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (рефлексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций, тревожно-мнительные личности.
Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия) Страдающие фобиями всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. В связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.
Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии). Больные не могут избавиться от навязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литературные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело переживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (нецензурно браниться в общественном месте, совершить насилие, убить собственного ребенка). Больные тяжело переживают подобные мысли и никогда их не реализуют.
Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий), например навязчивое мытье рук; возвращение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы).
Панические атаки — повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа. Они тесно связаны с хроническим стрессом, обычно одновременно наблюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.
Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свойственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.
Терапия: сочетание психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, рефлексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто лечение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.
В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. В последние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антидепрессантам. Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то определенный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (трициклических — кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серо- тонина — флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При хронификации процесса нередко назначают мягкие нейролептические средства (терален, тиоридазин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фармакологическим лечением проводится психотерапия. Обычно больные с неврозом навязчивости отличаются меньшей внуша-емостью, поэтому гипноз и другие методики внушения бывают малоэффективны. Чаще используют методики самовнушения и релаксации (аутогенную тренировку и биообратную связь), а также рациональную психотерапию, поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию), групповые методы, иногда психоанализ.
Билет № 6
1. Вклад З.Фрейда в пограничную психиатрию и психотерапию.
З.Фрейд – австрийский психиатр, один из первых психотерапевтов. Разработал учение о психоанализе, которое включает систему концепции о психической жизни и методов их лечений. В своем учении выделял бессознательное (ид, оно), сознательное (супер-эго) и предсознательное (я - эго). Бессознательное – то, что вытеснено, то, что мы не можем контролировать. Сознательное и бессознательное постоянно противостоят друг другу.
Также он создал ряд работ: Толкование сновидений – основная работа, 1900; Я и оно – 1921; Анализ фобий пятилетнего мальчика – 1907; О нарциссизме; Татем и табу.
Основной метод лечения – психоаналитическая терапия. Это индивидуальная систематическая терапия, которая проводится 2-3 раза в неделю в течение нескольких лет. Основная процедура – свободные ассоциации (человек проговаривает все, что идет в голову). Метод основан на том, чтобы человек все высказал→идеи катарсиса (идеи хирургического вскрытия). Далее формируется перенос с пациента на врача (больной видит на враче значимые признаки в поведении). Далее бессознательная трансформация поведения человека, проходят симптомы и личность изменяется.
2. Аффективные расстройства, клиника аффективных эпизодов, терапия, прогноз. Трудовая экспертиза.
Депрессивные синдромы. Классический депрессивный синдром включает депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями.
Субдепрессивный (непснхотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов — навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности.
Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах.
Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) - группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане. Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД.
Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По структуре и характеру они напоминают диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.
Маниакальные синдромы. Классический маниакальный синдром включает выраженную манию с ощущением безмерного счастья, радости, восторга, экстаза (обязательная симптоматика — маниакальная гипербулия с множеством планов, крайней их неустойчивостью, значительной отвлекаемостью, что обусловлено нарушением продуктивности мышления, ускорением его темпа, “скачкой" идей”, непоследовательностью логических операций, и повышенная двигательная активность, принимаются за массу дел, не доводя ни одного из них до конца, многоречивы, говорят без умолку. Дополнительные симптомы — переоценка качеств своей личности, достигающих неустойчивых голотимических идей величия, расторможенности и повышения влечений.
Гипоманиакальный (непсихотический) синдром включает уверенно выраженное повышение настроения с преобладанием чувства радости бытия, веселья, жизнерадостности; с субъективным ощущением творческого подъема и повышенной продуктивности, некоторого ускорения темпа мышления, с достаточно продуктивной деятельностью, хотя и с элементами отвлечения, поведение грубо не страдает,
Атипичные маниакальные синдромы. Непродуктивная мания включает повышенное настроение, ноне сопровождается стремлением к деятельности, хотя и может сопровождаться небольшим ускорением ассоциативного процесса.
Гневливая мания характеризуется повышенным настроением с несдержанностью, раздражительностью, придирчивостью с переходом в гневливость; непоследовательность мышления и деятельности.
Сложные мании _— сочетание мании с другими неаффективными синдромами, преимущественно бредовыми. К структуре маниакального синдрома присоединяются бредовые идеи преследования, отношения, отравления (маниакально-параноидный), вербальные истинные и псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма с бредом воздействия (маниакально- галлюцинаторно- параноидный), фантастическим бредом и бредом величия—(мяниакально- парафренный) вплоть до онейроида.
Маниакальные синдромы наблюдаются при циклофрении, шизофрении, эпилепсии, симптоматических, интоксикационных и органических психозах.
Терапия: При депресии – трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, имипрамин). Их используют с осторожностью из-за выраженных побочных эффектов и выраж. Токсичности в случае передозировки. Более безопасны антидепрессанты из группы СИОЗС (флурксетин, сертралин, циталопрам) и обратимые ИМАО (моклобемид, пиразидол). В случае тяжелой депресии – атипичные гетероциклические средства (мапротилин, тримипрамин). Мании лечат нейролептиками (хлорпротиксен, галоперидол).
Бльные трудоспособны с период интермиссии. Инвалидность оформляют в случае частых приступов болезни, при коротких интермиссиях или при полном их отсутствии.
3. Наркомании, основные критерии диагностики. Объективные признаки наркомании.
Наркомании- группа заболеваний, которая характеризуется патологическим влечением (психической и физической зависимостью) к разным наркотическим веществам, проявляющаяся выраженными медико-социальными последствиями.
Основные критерии диагностики:
Синдром изменненной реактивности (толерантности) – утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянений.
Синдром психической зависимости – обсессивное (сверхценное), позже компульсивное (реже импульсивное) влечение к приему ПАВ для получения психологического комфорта
Синдром физической зависимости – компульсивное влечение к приему ПАВ с формированием абстинентного (наркологического) синдрома (патологического круга: употребление – абстиненция - употребление) и его купирования для восстановления психического и эмоционального комфорта
Синдром интеллектуально-мнестических расстройств - развитие или наличие дисгармонических черт характера (психопатизация), в ряде случаев с дальнейшим нарастанием изменений личности вплоть до регресса личности или слабоумия.
ПАВ – вещества естественного или искусственного происхождения, которые при употреблении их человеком вызывают эйфорию и формируют зависимость.
Классификация ПАВ:
1. Наркотические средства – вещ-ва, кот. Законодательно отнесены в группу наркотиков
2. «легальные» наркотики (легализованное психоактивное вещество, димедрол, циклодол, транквилизаторы).
3. Средства токсикоманического ряда (летучие растворители, основа клея БФ)
Билет 7