Случайное отравление психотропными средствами встречается крайне редко (чаще у маленьких детей). Поскольку большинство препаратов, используемых в психиатрии, обладают достаточно широким терапевтическим диапазоном, серьезная угроза для жизни возникает
при употреблении чрезвычайно больших доз (30—50 стандартных таблеток); обычно это вызвано явным намерением покончить с жизнью. Иногда такую дозу принимают лица, страдающие токсикоманией. Врач должен относиться с серьезностью к каждому случаю одномоментной выдачи больному большого количества таблеток психотропных средств. Сочетание нескольких седативных препаратов может привести к потенцированию их действия.
Лечение отравлений в большинстве случаев начинают с промывания желудка (даже если после приема прошло несколько часов). В отделениях интенсивной терапии при тяжелом отравлении могут применять такой мощный способ дезинтоксикации, как плазмаферез (удаление части плазмы крови и замена ее кровезаменяющими растворами). При развившемся коматозном состоянии большое внимание уделяются поддержанию сердечной деятельности и дыхания (ингаляции карбогена, управляемое дыхание).
Отравление нейролептиками из группы фенотиазинов (хлорпропа-зин, левомепромазин, дипразин) проявляется коматозным состоянием с резкой гипотонией, расширением зрачков, замедлением дыхания, гипотермией, тахикардией, олигурией или анурией. Проводят промы-вание желудка, ставят высокие очистительные клизмы. Вводят средства, повышающие АД (мезатон, норадреналин, кордиамин, кофеин, кортикостероиды). Для борьбы с парезом кишечника назначают прозе-рин (1 мл 0,05% раствора подкожно). При сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) и анти-аритмические средства (3—5 мл 10% раствора новокаинамида внутри-венно медленно). При неэффективности проведенных мероприятий показаны срочный перевод в отделение экстракорпоральной детокси-кации (гемодиализ, плазмаферез) или кровопускание с одновременным введением кровезамещающих жидкостей. Отравление бутирофенонами (галоперидол, трифлуперидол) практически никогда не приводит к смерти. Клинические проявления отравления сходны с описанными выше. Часто отмечается резкая мышечная ригидность (паркинсонизм, острая дистония), поэтому назначают антипаркинсонические средства (бипериден) и миорелаксанты (диазепам, дантролен).
Картина отравления ТЦА (амитриптилин, имипрамин) во многом напоминает таковую при отравлении фенотиазинами. Коматозному состоянию нередко предшествуют период возбуждения, иногда судороги. В проявлениях коматозного состояния преобладают сердечные нарушения (тахикардия, периоды мерцания предсердий, атриовентри- кулятная или внутрижелудочковая блокада). Иногда возникают психо тические эпизоды с галлюцинациями (по типу делирия). Наблюдается атония кишечника и мочевого пузыря. Терапевтические мероприятия такие же, как описано выше. Особого внимания требует коррекция сер дечных расстройств, необходим постоянный ЭКГ-контроль. При сер дечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) и антиаритмические средства (новокаинамид 3—5 мл 10% раствора внутривенно медленно).
При применении ИМАО (ниаламид, фенелзин) опасные состоянии интоксикации встречаются редко. Чаще причиной отравления является недопустимое сочетание необратимых ИМАО с антидепрессантами (ТЦА и СИОЗС), нейролептиками, психостимуляторами, адренали ном, резерпином и др. В этом случае возникает либо резкий подъем АД либо его падение вплоть до коллапса. Изредка развиваются психозы (по типу делирия). Возможны отек легких и анурия. Важно помнить, что при коллапсе абсолютно противопоказано введение симпа томиметических средств (адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин, допамин, цититон, лобелии и др.). Гипотензия купируется введением кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон). При гипертоничес ких кризах назначают эуфиллин, но-шпу, адренолитики (1 мл 0,5% I раствора фентоламина или 1—2 мл 1% раствора тропафена).
Симптомы отравления барбитуратами и бензодиазепиновыми транквилизаторами [Р13.05] во многом сходны. Легкая интоксикация проявляется сонливостью, нарушением координации движений, нечет кой речью, тахикардией, сужением зрачка, поверхностным дыханием. В более тяжелых случаях развиваются кома с отсутствием реакции зрач ков на свет, нарушением дыхания (отек легких, механическая асфик сия, вторичная пневмония) и сердечная недостаточность. Наиболее тяжелый прогноз бывает при отравлении барбитуратами, прием же бен зодиазепиновых транквилизаторов редко приводит к смерти. После промывания желудка назначают стимулирующие средства (кофеин, коразол, кордиамин, эфедрин, стрихнин, сульфокамфокаин). Специфическим средством при отравлении барбитуратами является бемегрил (по 10 мл 0,5% раствора внутривенно медленно повторно), однако его | нельзя вводить при уже развившемся коматозном состоянии. Больного нужно согреть (грелки, горчичники на конечности). Для предупрежде ния пневмонии назначают антибиотики и антигистаминные средства.
Билет 22
1. Организация ухода и надзора за больным с депрессивными состояниями с суицидальными намерениями в соматическом стационаре.
Самой частой причиной самоубийств в психиатрической практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией выражают уверенность в бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца, однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток — очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стационар; закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие лица, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, и им не следует доверять наблюдение за пациентом.
В беседе с врачом больные обычно не скрывают того, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больного, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути является призывом о помощи. Пациент в глубине души рассчитывает на то, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие должного внимания может только усилить его мысли о никчемности жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно особенно насторожить.
В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно через 2—3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие средства (левомепромазин — 25—75 мг, диазепам — 15—30 мг, кветиапин — 200—400 мг, тиоридазин — 30—75 мг, сульпирид — 400—600 мг, карба-мазепин — 400—600 мг или карбонат лития 900—1200 мг в сутки). Следует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал. Хотя лекарственное лечение считается обязательным, не следует недооцени- вать роль психотерапии и психологической поддержки. В настоящее время во всех крупных городах создается телефонная служба помощи в кризисных ситуациях («телефон доверия»).
При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Иногда возможны неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда апатичные больные как бы проводят «эксперимент» («интересно было посмотреть, что будет...»); предвидеть подобный суицид бывает очень трудно.