Паспортная часть
Ф.И.О: Соловьев Валерий Васильевич
Возраст: 61 год
Место жительства: г. Москва
Профессия: пенсионер с 2010 года
Дата курации: 26.12.11
Диагноз: распространённый вульгарный крупнобляшечный псориаз. Прогрессирующая стадия. тиьррнг
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на красные высыпания различной величины в области поясницы, живота, локтевых суставов, предплечий, в особенности обильными в области коленных суставов, голеней и лодыжек. Замечает появление новых высыпаний и рост уже имеющихся элементов сыпи. Большинство из них покрыты чешуйками серебристого цвета. Больной также жалуется на умеренный зуд на местах высыпаний.
У больного депрессивное состояние,появившееся с момента появления высыпаний на коже, выражающееся нежеланием подробно рассказывать о своем состоянии, агрессивно отвечает на вопросы, связывает свое состояние с видимыми дефектами кожи, неудобствами вести обычный образ жизни.
Анамнез жизни
Родился в Москве в 1950 году, был первым ребенком в семье. Возраст родителей на момент родов: мать – 25 лет, отец – 27 лет.
Физическое и умственное развитие соответствовало нормам. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо, окончил 11 классов. Затем поступил в университет на экономический факультет, закончил с отличием. По окончании – работал экономистом до достижения пенсионного возраста.
В 24 года женился. В настоящее время находится на пенсии, не работает, женат, имеет 2 детей,1 внука. Сейчас живет с женой и старшей дочерью, бытовые условия хорошие. Питается регулярно, 4-5 раз в день, диету не соблюдает.
Социально – бытовые условия на протяжении всей жизни были хорошими. С декабря 1998 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно – сосудистой системы.
|
|
Вредные привычки: курит с 24 лет по 10-12 сигарет в сутки. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Перенесенные и сопутствующие заболевания.
§ В детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу
§ Часто болел гриппом и ангинами
§ Бронхиальная астма, ее периодические обострения
§ Гипертоническая болезнь на протяжении 10 лет
§ Язвенная болезнь желудка с 1989 года. Обострения около 1 - 2 раз в год
§ Перолом правой руки в области локтевого сустава в 1997 году
§ Сотрясение мозга в 2000 году
Сифилис, туберкулез, венерические заболевания, гепатит, переливание крови отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций больной не отмечает.
Наследственность (семейный анамнез).
Мама страдала ИБС.
Отец в возрасте 68 лет заболел псориазом.
Дядя (брат отца) болел псориазом на протяжении 12 лет.
Анамнез заболевания
Пациент считает себя больным с 1980 года, когда впервые отметил появление высыпаний на стопах, сопровождающихся умеренным зудом.
Больной описывает эти высыпания в виде плоских пятен розово – красного цвета. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу, где был поставлен диагноз псориаз.
Находился на лечении в ГКБ им.Короленко. Проводимое лечение больной не помнит, но вспоминает что использовал мази и таблетки. Отмечался положительный эффект.
В 1988 году вновь стал замечать высыпания красного цвета, и описывает их также, как и 8 лет назад, в виде плоских пятен красноватого цвета, появляющиеся на локтевых и коленных суставах, присутствовал умеренный зуд. Количество высыпаний с каждым днем увеличивались увеличивалось, и больной отмечал шелушение пятен с отслоением чешуек серебристого цвета. Повторно обратился в ГКБ им.Короленко, там был проведен плазмоферез, в результате лечения состояние улучшилось.
|
|
Очередное обострение заболевания отметил в ноябре 2011 года, когда появились красные высыпания в области голеней, переходящие на лодыжки, через несколько дней высыпания распространились на область живота и поясницы, на области локтевых и коленных суставов, предплечий. Высыпания больной описывает как пятна большого размера (диаметром около 1-1,5 см), немного возвышающиеся над уровнем кожи. Размер папул и площадь поражения ежедневно увеличивались на протяжении 5 дней. Отмечалось отслаивание серебристых чешуек и небольшой зуд.
Пациент обратился в клинику ПМГМУдля лечения.
Локальный статус
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на коже в области живота и поясницы голенях, предплечиях, разгибательных поверхностях конечностей, особенно на локтях и коленях. Менее поражены лицо, ладони и подошвы. Сыпь симметричная, мономорфна. Пораженная кожа представлена папулами от 1см до 3 см в диаметре, и бляшками с обильным наслоением серебристых чешуек. Величина бляшек с металлический рубль. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, резко отграничены от здоровой кожи. Цвет папул и бляшек в основном ярко-красный. Поверхность шероховатая, покрытая серебристо - белыми чешуйками. Высыпания имеют плотноватую консистенцию и располагаются равномерно, в области голеней склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, псориатической плёнки и точечного кровотечения (феномен кровяной росы Полотебнова). Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. Субъективно: умеренный зуд в местах высыпаний, преимущественно в вечернее время.
|
|
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
Эритроциты- 4,913∙ 1012/л
Гемоглобин- 154,1 г/л
Гематокрит- 45,73 %
Цветовой показатель- 0,93
Тромбоциты- 227,2 ∙ 109/л
Лейкоциты- 9,18 ∙ 109/л
Нейтрофилы- 63%
Лимфоциты- 19%
Моноциты- 13%
Эозинофилы- 1%
Базофилы- 0%
СОЭ-9 мм/ч
Общий анализ мочи
Количество- 100 мл
Цвет- светло-жёлтый
рН-7,5
уд вес- 1010
Прозрачность- неполная
Белок- следы
Сахар, ацетон- нет
Желчные пигменты- отр.
Уробилин- выше нормы
Лейкоциты- единичные в поле зрения
Эритроциты- нет
Соли- нет
Слизь- много
Бактерии- немного.
Глюкоза 111 мг/дл
Исследование на антитела к ВИЧ - не выявлены
Исследование на НВsAg - отриц.
Исследование на мицелий патогенных грибов – не обнаружено
Обоснование диагноза
Диагноз: распространённый вульгарный крупнобляшечный псориаз. Диагноз поставлен, исходя из субъективных ощущений больного, осмотра его кожных покровов и учитывая семейный характер заболевания.
Наличие трех диагностических феноменов (псориатическая триада):
1. феномен стеаринового пятна - усиление шелушения при поскабливании папул.
2. феномен псориатической плёнки - после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая плёнка, покрывающая весь элемент.
3. феномен кровяной росы Полотебнова- при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной плёнки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное кровотечение.
Так как больной отмечает постоянное появление новых высыпаний, которые быстро растут и достигают крупных размеров, затем они постепенно сливаются друг с другом с образованием более крупных элементов - бляшек, которые достигают очень большого размера, то получается, что кожные покровы поражены различными по величине папулами, которые располагаются практически по всему кожному покрову.
Имеется типичная локализация сыпи при псориазе – это кожа в области поясницы, живота, локтевых и коленных суставов, голени, предплечий, и типичное поражение кожи – это мономорфная сыпь ярко-красного цвета в виде плоских папул от 1 см до 3 см в диаметре, и бляшек с обильным наслоением серебристых чешуек.
Стадия псориаза – прогрессирующая, так как больной отмечает постоянное появление свежих высыпаний и увеличение в размерах уже имеющихся папул, наличие шелушения папул в центре, их окраска – ярко красная, и при раздражении кожи образуется новая сыпь. Присутствие небольшого зуда в вечернее время также свидетельствует о прогрессирующей стадии.