Включает— как ведущие симптомы — кататонические гиперкинезии и паракинезии. Гиперкинезии представлены хаотическим,разрушительным, импульсивным психомоторным возбуждением. Паракинезий включают эхопраксии, эхолалии, двигательные и речевые стереотипии, вычурность, манерность поз, пассивный и активный негативизм, импульсивность. Нередко паракинезий сочетаются с паратимиями, извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.). Дополнительными симптомами являются ускорение речи, вербигерация, персеверация, разорванность речи.
Импульсивное кататоническое возбуждение характеризуется внезапными кратковременными эпизодами импульсивных поступков и действий, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Чаще всего импульсивное возбуждение возникает как эпизод, перемежающийся с кататоническим ступором.
Немое кататоническое возбуждение представлено выраженной гиперкинезией с мутизмом, двигательными стереотипиями и “эхо”-симптомами,
Гебефреническое возбуждение рассматривают как вариант или этап кататонического возбуждения и как самостоятельный синдром. Ведущими симптомами являются вычурность, манерность, гримасничание, кривляние, эхолалия, эхопраксия, эхотимия. Вычурность, манерность, гротесковость касается как пантомимики, мимики, так и речевой деятельности (стереотипные речевые обороты, интонации (пуэрилизм), неологизмы, разорванность, вербигарация, плоские шутки). Среди факультативных симптомов наблюдаются отрывочные фрагментарные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации.
Люцидные кататонические состояния встречаются при непрерывно прогредиентной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, при нейроинфекциях, черепно-мозговых травмах, опухолях в области третьего желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев.
2. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, классификация, этиопатогенез, клиника, значение для врача общей практики.
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства принадлежат к расстройствам аффективного спектра. Соответственно, основу их фармакотерапии должны составлять антидепрессанты и анксиолитики а так же нормотимические и вегетостабилизирующие средства. Невротические расстройства характеризуются наличием комплекса аффективных (включая тревожные, депрессивные и дисфорические), соматоформных (включая вегетативные), поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную (амбулаторную) выраженность с возможными непродолжительными обострениями состояния.
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Как уже было отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина (смотри замечание по поводу неврозов в общем введении).
Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги.
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие, как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.),
даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория
F43.2х, расстройство приспособительных реакций.
Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но их гораздо больше существует в населении, не попадающих во внимание медиков.
Включается:
- тревожная депрессия (легкая или неустойчивая).
Исключается:
- хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).
Классификация
F40 Тревожно-фобические расстройства
F41 Другие тревожные расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F45 Соматоформные расстройства
F48 Другие невротические расстройства
Важнейшие проявления, сопровождающие функциональные синдромы
Соматические Психические
Ком в горле Внутреннее истощение
Парестезии (рот, язык, конечности) Снижение сосредоточения, истощаемость
Затруднение дыхания Депрессивные проявления
Ощущения в области сердца Симптомы страха
Отрыжка Нарушения сна
3. Алкогольный делирий, этиопатогенез, клиника, течение, исход, терапия.
Алкого́льный дели́рий, бе́лая горя́чка алкого́льная, состоя́ние отме́ны алкого́ля с дели́рием, жарг. «бе́лочка», «бе́лка», (лат. Delirium tremens — буквально «трясущееся помрачение») — психоз, конкретнее, — делирий, связанный со злоупотреблением алкоголем.
Белая горячка обычно возникает при алкоголизме, в период прерывания запоя, реже — у людей, не страдающих алкоголизмом, после употребления больших доз спиртного (а очень редко — небольших). Выражается бредом, который обусловлен зрительными, слуховыми и/или тактильными галлюцинациями, ознобом и повышением температуры. Галлюцинации обычно носят угрожающий характер, часто представлены в образе мелких опасных существ (насекомые, черти). Чаще всего заканчивается выздоровлением, очень редко смертью. Основную опасность при делирии представляет риск самоповреждения.
Характерной чертой алкогольного делирия является то, что он никогда не развивается на фоне опьянения, а возникает лишь у трезвого пациента, при отмене привычного приёма алкоголя.
Тяжёлый алкогольный психоз
Примерно в 30 % случаев психоз начинается в ситуации, когда какое-либо соматическое заболевание вынуждает человека резко прекратить приём алкоголя. Белая горячка начинается обычно на 1-3 сутки, в отдельных случаях — на 4-6 сутки после прекращения употребления алкоголя. Ещё до начала собственно психоза, в период абстиненции, могут проявляться такие симптомы, как головная боль, рвота, нарушения речи и другие неврологические расстройства. У небольшой части больных (около 12 %) развитию делирия предшествуют судорожные припадки.
Первыми симптомами белой горячки со стороны психики являются необъяснимое беспокойство, предчувствие приближающейся беды, ухудшение сна. Соматические проявления — дрожание рук, повышенная потливость, повышение частоты сердцебиения, температуры тела, артериального давления, покраснение лица, глаз. Ухудшается ночной сон, сновидения становятся тяжёлыми и кошмарными, перед засыпанием могут возникать зрительные галлюцинации. В бодрствующем состоянии возможны слуховые и зрительные обманы: звонки, шаги, хлопание дверей, движение теней на периферии зрения («кошка прошмыгнула»).
На 3-4 ночь начинается бессонница, сопровождаемая сильными и яркими зрительными галлюцинациями и иллюзиями, в которых часто присутствуют мелкие животные и насекомые, реже — сказочные существа, такие как гномы, эльфы, черти (отсюда — простонародные выражения «допился до чёртиков», «…до белых коников», «…до розовых слонов»), вообще, характер галлюцинаций достаточно индивидуален. Характерны тактильные галлюцинации — больной чувствует, что по его телу ползают насекомые, нередко пытается их ловить, давить, прогонять. Часто больной «слышит» голоса, иногда не касающиеся его, иногда — обращённые к нему и приказывающие что-либо сделать, издевающиеся над ним, называющие пьяницей, дразнящие. Больной становится неадекватен, он полностью захватывается галлюцинациями, начинает «беседовать» с «голосами», пытается отбиваться от мнимых чудовищ, убегать от бандитов, ловить насекомых. Развивается бред (например, бред ревности, мания преследования) или, наоборот, возбуждённое состояние, тяга к «героическим» поступкам, больной пытается рассказывать о своих подвигах, якобы совершённых ранее. Психическое состояние больного нестабильно, периоды возбуждения чередуются с успокоением, агрессии и страха — с благодушием и весельем.
В дневное время психоз может временно отступить — больной становится адекватен, начинает ориентироваться в обстановке, может рассказать о том, что с ним происходило ночью, понимает, что болен. Однако ближе к вечеру психоз начинается снова. Типичная продолжительность психоза — 3-5 суток, в течение которых больной спит очень мало или не спит вообще. Затем психоз проходит, первым признаком улучшения является появление нормального сна.
Тяжёлая форма белой горячки может закончиться:
полным выздоровлением;
выздоровлением с дефектом (органический психосиндром, амнестический синдром)
летальным исходом (в отсутствие лечения — до 10 % случаев).
Помимо различных вегетативных нарушений, которые могут стать причиной тяжёлых заболеваний и смерти, больной может погибнуть от неадекватного опасного поведения, либо совершив самоубийство в бредовом состоянии.
У больного, перенёсшего белую горячку, впоследствии после приёма даже незначительного количества алкоголя гораздо легче развиваются делирии и различные болезненные состояния, которые могут привести к смерти.
Алкогольный бред
Более лёгкой формой алкогольного психоза является алкогольный бред. Он может возникнуть даже после кратковременного пьянства. Его отличие от тяжёлой формы белой горячки состоит в том, что он не сопровождается галлюцинациями. Обычно больной приходит в угнетённое состояние, его преследуют навязчивые мысли, чаще всего — бред подозрительности, преследования, ревности. Он может видеть вокруг свидетельства того, что против него устроен «заговор», подозревать в каждом встречном «шпиона», «замаскированного убийцу». Результатом бреда может стать агрессия или попытка самоубийства.
Лечение
Больного следует срочно госпитализировать в психиатрический стационар, при галлюцинациях и иллюзиях требуется фиксация и применение психотропных средств - преимущественно нейролептиков, при нарушениях памяти и мнестических функций — ноотропные препараты. Отдельного лечения белой горячки не существует, требуется лечение от алкоголизма. Последующая медикаментозная терапия направлена на смягчение вегетативных нарушений, в первую очередь — на восстановление нормального сна.
Билет № 28
1.Депрессивный синдром, клин, витальные проявл,социально опасн формы.. Д с-м - пониженное, подавленное настроение, интеллектуальная и моторная заторможенность. Классический д с-м включ депрессивную триаду: выраженную тоску, подавденное мрачное настроение с оттенком витальности; интеллектуальную или моторную заторможености. Безысходная тоска нередко переживается как душевная боль, сопровождается тягостными-ощущениями пустоты, тяжести в области сердца, средостения или эпигастральной области. Дополнительные симптомы — пессимистическая оценка настоящего, прошлого и будущего, достигающая степени голотимных сверхценных или бредовых идей виновности, самоунижения, самообвинения, греховности, пониженная самооценка, нарушения самосознания активности, витальности, простоты, идентичности, суицидальные мысли и действия, расстройства сна в виде бессонницы, агнозии сна, поверхностного сна с частыми пробуждениями. Субдепрессивный (непсихотический) синдром представлен не ярко выраженной тоской с оттенком грусти, скуки„-сплина, угнетенности, пессимизма. Другие основные составляющие включают гипобулию в виде вялости, утомленности, усталости и снижения продуктивности и замедления ассоциативного процесса в виде затруднения подбора слов, снижения психической активности, ухудшения памяти. Из дополнительных симптомов — навязчивые сомнения, заниженная самооценка, нарушения самосознания активности. Классический депрессивный синдром характерен для эндогенных депрессий (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения); субдепресии при реактивных психозах, неврозах. К атипичным депрессивным синдромам относятся субдепрессивные. Относительно простые и сложные депрессии. Среди субдепрессивных синдромов наиболее часто встречаются: Астено-субдепрессивный синдром — пониженное настроение, сплин, грусть, скука, сочетающиеся с ощущением потери жизненного тонуса и активности. Преоб симптомы физической и психической утомленности, истощаемости, слабость в сочетании с эмоциональной лабильностью, психической гиперестезией. Адинамическая субдепрессия включает пониженное настроение с оттенком безразличия, гиподинамией, вялостью, отсутствием желания, чувством физического бессилия. Анестетическая субдепрессия — пониженное настроение с изменением 'аффективного резонанса, исчезновением чувства близости, симпатии, антипатии, сопереживания и т.п. со снижением побуждений к деятельности и пессимистической оценкой настоящего и будущего. Маскированные (лавированные, скрытые, соматизированные) депрессии (МД) - группа атипичных субдепрессивных синдромов в которой на первый план выступают факультативные симптомы (сенестопатии, алгии, парестезии, найязчивости, вегетадивно- виснеральные, наркоманические, сексуальные расстроидтва), а собственно аффективные (субдепрессивные проявления стерты, невыразительны, выступают на втором плане.. Выделены следующие варианты МД: 1) алгическо- сенестопатический (кардиалгический, цефалгический, абдоминальный, артралгический, паналгический); агрипнический, вегетативно- висцеральный, обсессивно-фобический, психопатоподобный, наркоманический, варианты МД с нарушениями сексуальной сферы. Алгическо- сенестопатические варианты МД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, парестезиями, алгиями в области сердца (кардиалгический), в области головы (цефалгический), в эпигастральной области (абдоминальный), в области суставов (артралгический), многообразные “гуляющие” (паналгический). Они составляли основное содержание жалоб и переживаний пациентов, а субдепрессивные проявления оцениваются как вторичные, несущественные. Агрипническии вариант МД представлен выраженными нарушениями сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствием чувства отдыха от сна и т. п„ испытывая при этом разбитость, снижение настроения, вялость. Вегетативно-висцеральный вариант МД включает тягостные многообразные проявления вегетативно-висцеральных расстройств: лабильность пульса, повышение АД, дипноэ, тахипноэ, гипергидроз, чувство озноба или жара, субфебрильную температуру, дизурические нарушения, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п.. Психопатоподобный вариант представлен нарушениями поведения, чаще всего в подростковом и юношеском возрасте: периоды лени, сплина, уходы из дома, периоды непослушания и др. Наркоманический вариант МД проявляется эпизодами алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией без отчетливой связи с внешними причинами и поводами и без признаков алкоголизма или наркомании. Вариант МД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая и сезонная импотенция или фригидность) на фоне субдепрессии. Диагностика МД представляет значительные трудности,. Но для всех вариантов МД характерны обязательное наличие в клинической картине помимо сомато-вегетативных проявлений, сенестопатий, парестезий, алгий аффективных нарушений в виде субдепрессии; признаки эндоген ности (суточные гипотнмические расстройства как ведущих и обязательных симптомов, так и (факультативных; периодичность, сезонность, аутохтонность возникновения, повторяемость МД, отчетливые сомато-вегетативные составляющие депрессии), отсутствие эффекта от соматической терапии н успешность лечения антидепрессантами. Субдепрессивные расстройства встречаются при неврозах, циклотимии, циклофрени, шизофрении, инволюционных и реактивных депрессиях, органических заболеваниях головного мозга. К простым депрессиям относятся: Адинамнческая депрессия — сочетание тоски со слабостью, вялостью, бессилием, отсутствием побуждений и желаний. Анестетическая депрессия — преобладание психической анестезии, болезненного бесчувствия с мучительным их переживанием. Слезливая депрессия — подавленное настроение со слезливостью, слабодушием и астенией. Тревожная депрессия, в которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями,, идеями отношения. Сложные депрессии — сочетание депрессии с симптомами других психопатологических синдромов. Депрессия с бредом громадности (синдром Котаря) — совмещение тоскливой депрессии с нигилистическим бредом мегаломанического фантастического содержания и бредом самообвинения, виновности в тяжелых преступлениях, ожиданием страшного наказания и жестоких казней. Депрессия с бредом преследования и отравления (депрессивно-параноидный синдром) характеризуется картиной тоскливой или тревожной депрессии в сочетании с бредом преследования и отравления. Депрессивно-параноидные_мндромы, помимо вышеописанного, включают депрессивно-галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-парафренный. При первом в сочетании с тоскливой, реже тревожной депрессией находятся вербальные истинные или псевдогаллюцинации обвиняющего, осуждающего и хулительного содержания с. явлениями психического автоматизма, бредом преследования и воздейств.ия. Депрессивно-парафренный, кроме перечисленных симптомов, включает мегаломанические бредовые идеи нигилистического, космического и апоплектического содержания вплоть до депрессивного онейроида. Характерны для аффективных психозов, шизофрении, психогений, органических и инфекционных психических заболеваний.