Сумеречное состояние и дисфория при эпилепсии.

Сумеречное состояние характеризуется продуктивной симптоматикой (возбуждение, галлюцинации, агрессия), с последующей полной амнезией всего периода психоза. + все признаки К. Ясперса (отрешенность от окружающего мира, бессвязанность мышления, дезориентировка в месте, времени, собственной личности).Созна­ние больного при этом как бы концентрически суживается, и из всего многообразного внешнего мира он воспринимает только ка­кую-то часть явлении и предметов, главным образом те, которые его эмоционально в данный момент затрагивают Образно такое состояние сравнивают с состоянием человека, идущего по очень узкому коридору справа и слева — стена и только впереди мерцает какой-то свет Помимо изменения сознания, у больных появляют­ся также галлюцинации и бредовые идеи Галлюцинации чаще все­го зрительные и слуховые, обычно имеют устрашающий характер. Зрительные галлюцинации нередко окрашены в красные и черно-синие тона Больной видит, например, черный топор, оба­гренный кровью, и вокруг разрубленные части человеческого те­ла. Возникающие при этом бредовые идеи (чаще всего преследо­вания, реже — величия) определяют поведение больного.

Больные в сумеречном состоянии сознания бывают очень агрес­сивными, нападают на окружающих, убивают, насилуют или, наобо­рот, прячутся, убегают, пытаются покончить с собой. Эмоции боль­ных в сумеречном состоянии сознания чрезвычайно бурны и в основ­ном отрицательного характера состояния ярости, ужаса, отчаяния.

Дисфория длится часы и сутки, клиника гневливо-подавленного настроения, гиперестезия, декомпенсация в виде разрядки. В такие периоды больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипохондрические жалобы, в некоторых случаях формиру-ющиеся даже в бредовые идеи ипохондрического характера. Бредовые идеи в таких случаях появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории, от нескольких часов до нескольких дней. Нередко к тоскливо-злобному настроению примешивается страх, порой доминирующий в клинической картине. Значительно реже периодические расстройства настроения у больных эпилепсией выражаются в приступах эйфории – великолепного, ничем не объяснимого настроения.

Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного настроения начинают злоупотреблять алкоголем или отправляются бродяжничать. Поэтому часть больных, страдающих дипсоманией (запойное пьянство) или дромоманией (стремление к путешествиям), составляют больные эпилепсией.

Психофармакотерапия. Клиническая классификация препаратов.

Психолептики (снижают психические нарушения)

Нейролептики – для лечения психозов, влияют на когнетивные процессы (хлорпромазин – седация, галоперидол – антипсихотическое дей-ие, атипичные нейролептики – не вызывают экстрапирамидных расстройств – клозапин, дреспиридон)

Транквилизаторы – бензодиазепины (реалниум), небензодиазепиновой природы. Снятие тревоги и соматоформных расстройств, ипохондрический синдром).применение не более 14 дней, т.к. вызывают зависимость.

Нормотимики - стабилизация настроения. Карбамазепин, соли лития, депакин, ламотриджин.

Психоаналептики (восстановление утраченных функций)

Антидепрессанты: ос стимулирующим эффектом – амитриптилин, СИОЗС (пароксетин)

Психостимуляторы: при астении - сиднокарб

Ноотропы при деменции и психо-органическом синдроме. Профилактика побочных эффектов нейролептиков. Фенотропил.

Билет 31

1. Невротические синдромы. Особенностью невротического синдрома является неглубокий уровень расстройств, включающих лишь астенические, аффективные симптомы и собственно невротические (обсессивные, фобические, истерические, небредовые ипохондрические). Эту патологию отличают парциальность психических расстройств, критическое к ним отношение, присутствие сознания болезни, адекватная оценка окружающего и сопутствующая слабости психических функций обильная соматовегетативная симптоматика. Характерно отсутствие грубых нарушений познания окружающего. В структуре невротических синдромов нет расстройств предметного сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения. К собственно невротическим синдромам относят обсессивный (обсессивно-фобический, синдром навязчивых состояний), сенестопатический и ипохондрический, истерические синдромы, а также деперсонализационно-дереализационный синдромы, синдромы сверхценных идей.

Обсессивный синдром включает как основные симптомы навязчивые сомнения, воспоминания, представления, навязчивое чувство антипатии (хульные и кощунственные мысли), "умственная жвачка", навязчивые влечения и связанные с ними двигательные ритуалы. К дополнительным симптомам относятся эмоциональное напряжение, состояние душевного дискомфорта, бессилия и беспомощности в борьбе с обсессиями. В "чистом" виде аффективно нейтральные обсессии встречаются редко и представлены навязчивым мудрствованием, счетом, навязчивым припоминанием забытых терминов, формул, номеров телефонов и т. п.) при психопатиях, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

Фобический синдром представлен преимущественно разнообразными навязчивыми страхами. Могут возникать самые необычные и бессмысленные страхи, но чаще всего в начале болезни наблюдается отчетливая монофобия, которая постепенно обрастает "как снежный ком" все новыми и новыми фобиями. Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, клаустрофобия, танатофобия, фобофобия и т. д. Социофобии достаточно долго могут быть изолированными.Наиболее часты и многообразны нозофобии: кардиофобия, канцерофобия, спидофобия, алиенофобия и пр. Фобии сопровождаются многочисленными сомато-вегетативными расстройствами: тахикардия, повышение АД, гипергидроз, стойкий красный дермографизм, перистальтика и антиперистальтика, поносы, рвота и т. п. Очень быстро присоединяются двигательные ритуалы

при всех формах неврозов, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

Сенестопатически-ипохондрические синдромы. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только сверхценными идеями или навязчивостями.На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестопатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания.

Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов.

при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. Сенестопатоз - наиболее простой синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатиях. Встречается при органических поражениях таламо-гипоталамической области головного мозга.

Деперсонализационно-дереализационные синдромы.

Обычно выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную.Синдром деперсонализации на невротическом уровне включает нарушения самосознания активности, единства и постоянства "Я", легкие размывания границ существования (аллопсихическая деперсонализация). В дальнейшем усложняется размывание границ самосознания, непроницаемости "Я" (аутопсихическая деперсонализация) и витальности (соматопсихическая деперсонализация). Но никогда не наблюдается грубых изменений границ самосознания, отчуждения "Я" и стабильности "Я" во времени и пространстве. в структур е неврозов, расстройств личности, неврозоподобной шизофрении, циклотимии, резидуально-органических заболеваний головного мозга.

Синдром дереализации включает как ведущий симптом искаженное восприятие окружающего мира, окружающая обстановка воспринимается больными как "призрачное", неясное, неотчетливое, "как в тумане", бесцветное, застывшее безжизненное, декоративное, нереальное.отдельные метаморфопсии (нарушения восприятия отдельных параметров объектов - формы, величины, цвета, количества, взаимного расположения.Обычно сопровождается разными симптомами нарушения самосознания, субдепрессией, растерянностью, страхом. при органических заболеваниях головного мозга, в рамках эпилептических пароксизмах, при интоксикациях.

К дереализации также относят: "уже пережитое" "уже виденное", "никогда не виденное", "никогда не слышанное". Встречаются преимущественно при эпилепсии, резидуально-органических заболеваниях головного мозга, некоторых интоксикациях.

Истерические синдромы. Общими для истерической симптоматики являются эгоцентризм, четкая связь с психотравмирующей ситуацией и степенью ее личностной значимости, демонстративность, внешняя нарочитость, большая внушаемость и самовнушаемость больных ("великая симулянтка" других заболеваний и синдромов), возможность извлечь внешнюю или "внутреннюю" пользу из своего болезненного состояния, плохо осознаваемая или вообще неосознаваемая больным ("бегство в болезнь", "желательность или условная приятность" проявлений болезни).Психические расстройства: выраженная астения с физической и психической утомляемостью, фобии, субдепрессии, амнезии, ипохондрические переживания, патологическая лживость и фантазии, эмоциональная лабильность, слабодушие, сензитивность, впечатлительность, демонстративность, суицидальные высказывания и демонстративные приготовления к самоубийству.Двигательные нарушения: классический большой истерический припадок ("моторная буря", "истерическая дуга", клоунада и пр.), истерические парезы и параличи, как спастические, так и вялые; паралич голосовых связок (афония), ступор, контрактуры (тризм, кривошея-тортиколлис, косоглазие, контрактуры суставов, сгибание туловища под углом - каптокормия); гиперкинезы, профессиональные дискинезии, астазия-абазия, истерический комок в горле, нарушения глотания и др.Расстройства чувствительности: разнообразные парестезии, снижение чувствительности и анестезии по типу "перчатки", "чулки", "трусов", "курток" и т. п.; болезненные ощущения (боли), выпадение функции органов чувств - амавроз (слепота), гемианопсия, скотомы, глухота, потеря обоняния, вкуса.Речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония, мутизм (иногда сурдомутизм), афазия. Сомато-вегетативные - спазмы гладкой мускулатуры в виде нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушения, прохождения пищевода), парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, запоры, задержки мочеиспускания. Встречаются рвота, икота, срыгивание, тошнота, анорексия, метеоризм. Нередки расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, болезненные ощущения в области сердца, симулирующие сердечные заболевания.Изредка встречаются викарные кровотечения (из неповрежденных участков кожи, маточные и горловые кровотечения), нарушения половых функций, ложная беременность. Как правило, истерические расстройства обусловлены психогенными заболеваниями, но встречаются и при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга.

Аноректический синдром (синдром "нервной анорексии"). Характеризуется прогрессирующим ограничением себя в еде, избирательном употреблении еды пациентом в сочетании с мало вразумительными доводами о необходимости "похудеть", "согнать жир", "исправить фигуру". Реже встречается булимический вариант синдрома, когда пациенты поглощают много пищи, затем вызывают рвоту. Часто сочетается с дисморфоманическим синдромом. при невротических состояниях, шизофрении, эндокринных заболеваниях.

Гебоидный синдром.

В качестве стержневых расстройств при данном синдроме рассматривают нарушения влечений в виде болезненного усиления и особенно извращения их. Наблюдается утрирование и извращение аффективно-личностных особенностей, характерных для юношеского возраста, появляются преувеличенно оппозиционные тенденции, негативизм, агрессивные проявления, происходит утрата, или послабление, или замедленность развития высших нравственных установок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и др.), наблюдаются сексуальные перверсии, тенденции к бродяжничеству, к употреблению алкоголя, наркотиков. Встречается при психопатиях, шизофрении.Синдром бредоподобных фантазий - нестойкие, изменчивые, внешне похожие на бред, рассуждения с фантастическим содержанием. Близок к некоторым психопатическим личностям, склонным к мечтаниям и "грезам наяву".

Синдромы сверхценных идей. Группа синдромов, которые характеризуются суждениями, возникшими вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретающие в сознании ведущее патологическое монотематическое одностороннее, аффективно-насыщенное мнение пациента, не носящие искаженного, нелепого содержания, не захватывающего всего мировоззрения больного. По содержанию они могут быть ипохондрическими, изобретательства, ревности, реформаторства, кверулянтского и др. Встречаются при психопатиях, реактивных заболеваниях, шизофрении, органических психических заболеваниях.Синдром дисморфофобии и дисморфомании Синдром "метафизической (философической) интоксикации" - однообразно абстрактная интеллектуальная активность, направленная на самостоятельное решение путем обдумывания и "решения" "вечных проблем" - о смысле жизни, о предназначении человечества, об искоренении войн, поиска философских, религиозных и мировоззренческих систем.Близко к ним стоит синдром патологических увлечений ("патологическое хобби"). В отличие от предшествующего синдрома, здесь наблюдаются не столько мечтания, фантазия и размышления, сколько активная деятельность, которая характеризуется интенсивностью одержимости, необычности, вычурности и непродуктивности увлечений. при неврозах, шизофрении.

2. Изменения личности и слабоумие при эпилепсии.

Негативная симптоматика при эпилепсии выражается нарастающим изменением личности и наблюдающимся в исходе болезни мнестико-интеллектуальном дефекте. Преобладающими чертами становятся – медлительность, вязкость торпидность в сочетании с раздражительностью, взрывчатостью, эгоцентризмом. Торпидность проявляется в утрированной педантичности, мелочности, требовательности к окружающим, злопамятности. Больные аккуратны, очень любят чистоту и порядок, раздражаются если что-то его нарушает. Порученную работу выполняют кропотливо, чрезвычайно тщательно. Речь изобилирует ненужными подробностями. Больной говорит тягуче, медленно, с трудом меняет тему разговора стремится вернуться к вопросу, который по его мнению – недостаточно обсужден. Приземленность интересов. Подчеркнутая вежливость с вышестоящими (возм грубая лесть, заискивание). С нижестоящими- грубы, деспотичны, жестоки, требуют абсолютного выполнения своих распоряжений. Больные постоянно декларируют стремление поступать в соответствии с законом, моралью, правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила, преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанных ими порядков вызывает агрессию. Настроение больных эпилепсией обычно выражено очень определенно и подвержено частым колебаниям – от угрюмой раздражительности до нарочито-беспечного или просто несколько возбужденного. Колебания настроения возникают при эпилепсии как сами по себе (спонтанные колебания), так и под влиянием обыденных событий и впечатлений.

Все виды возбуждения (аффекта) при эпилепсии имеют особенность: раз возникнув, они продолжительное время не меняются, несмотря на изменение обстоятельств (вязкость аффекта). Это свойственно не только таким аффектам, как раздражительность, неприязнь, обида, но и противоположным (радость, сочувствие расположение).

При неблагоприятном течении эпилепсии формируется эпилептическое (концентрическое) слабоумие. Снижается уровень суждений, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилирует стандартными оборотами. Пациент не может отделить главное от второстепенного. Конкретно-описательый тип мышления (пациент не может объяснить смысл пословиц и поговорок). Интересы ограничены бытовыми потребностями и своей болезнью (капризность, ипохондричность, нелепая льстивость для получения преимуществ, частое использов. уменьшительно-ласкательных окончаний), резкое снижение памяти, хорошо помнят сведения имеющие большой вес в их системе ценностей. Изменения внешности: пастозность лица, отечность вокруг глаз, глаза прищурены, мимика бедная, тускло-металлический «оловянный» блеск глаз.

3. Препараты нейрометаболического действия (церебропротекторы, ноотропные препараты) — это препараты, которые активируют церебральные метаболические процессы, оказывают центральное антигипоксическое действие и на этой основе улуч­шают состояние познавательных (когнитивных) функций.

Ноотропам присущи и другие клинические эффекты: антиас­тенический, некоторый антидепрессивный, вегетостабилизирующий. Перечисленные терапевтические свойства у одних ноотро-пов сочетаются с мягким психостимулирующим действием, у дру­гих — с седативным.