Анкета Застрахованного лица
Эта анкета является НЕОТЪЕМЛЕМОЙ частью Заявления на заключение договора страхования жизни и заполняется с целью получения исчерпывающей информации о рисках, связанных с деятельностью и здоровьем Застрахованного. Заполнив анкету, убедитесь, что Вы подробно и точно ответили на каждый вопрос. Если на какой-либо вопрос не получен ответ, анкета НЕ СЧИТАЕТСЯ ЗАПОЛНЕННОЙ. Страховая Компания отвечает за АБСОЛЮТНУЮ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ сообщенной Вами информации.
Данные о Застрахованном лице:
| Фамилия | Имя | Отчество | |||
| Адрес проживания | |||||
| Дата рождения | |||||
| Семейное положение | |||||
| Профессия, основной род деятельности (фактической, а не по образованию) | |||||
| Ваш рост | см | Ваш вес | кг | ||
| Артериальное давление (последнее измерение, мм.рт.ст.) | систолическое (верхнее) | ||||
| диастолическое (нижнее) |
| Подвергался ли Ваш вес колебаниям более чем на 3 кг в течение последнего года, причины | Да | Нет |
| Имеете ли Вы какие-либо заболевания, какие-либо проблемы со здоровьем? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды) | Да | Нет |
| Наличие I, II или III группы инвалидности или подготовка к направлению на медико-социальную экспертизу? | Да | Нет |
| Потребление алкоголя в неделю крепость ___ количество_____ | ||
| Среднее количество выкуриваемых сигарет в день______ | ||
| Вы беременны сейчас? (Если “Да”, то укажите сколько месяцев) | Да | Нет |
| Есть ли осложнения беременности? | Да | Нет |
Вы имели когда-либо или имеете следующие заболевания?
| Расстройство сердечной деятельности: ревматизм, шумы в сердце, заболевание коронарных артерий, боли за грудиной, затрудненность дыхания, сердцебиение и т.д.? | Да | Нет |
| Повышенное артериальное давление, заболевание кровеносных сосудов, нарушение кровообращения? | Да | Нет |
| Заболевания легких или дыхательных путей: бронхиальная астма, бронхит, навязчивый кашель, туберкулез и т.д.? | Да | Нет |
| Какое-либо расстройство пищеварительной системы, желчного пузыря или печени: гастрит или подозрение на него, язва двенадцатиперстной кишки, часто повторяющееся нарушение пищеварения и т.д.? | Да | Нет |
| Заболевание или нарушение функции почек, мочевого пузыря или половых органов: белок в моче, камни, простатит, венерические болезни и т.д.? | Да | Нет |
| Проходили ли Вы консультации, тесты, лечение в связи со СПИД, нарушениями, связанными со СПИД, другими заболеваниями, передаваемыми половым путем или внутривенно, включая гепатиты? | Да | Нет |
| Какие-либо нервные или психические расстройства: эпилепсия, провалы в памяти, параличи, состояние тревоги или депрессии и т.д.? | Да | Нет |
| Заболевания уха, горла, носа, глаз: выделения из ушей, дефекты зрения (в том числе - близорукость, дальнозоркость, с указанием диоптрий), часто повторяющиеся тонзиллиты или ангины и т.д.? | Да | Нет |
| Нарушение функций или заболевания мышц, костей, связок, конечностей, позвоночника: остеохондроз, ревматизм, артрит, подагра, смещение дисков или другие заболевания спины? | Да | Нет |
| Диабет, наличие сахара в крови, увеличение щитовидной железы, другие эндокринные нарушения и заболевания желез? | Да | Нет |
| Какие-либо заболевания крови? | Да | Нет |
| Рак, новообразования или опухоли любого вида? | Да | Нет |
| Любые другие заболевания, расстройства, операции, пребывание в стационаре (с указанием причины), группа инвалидности (если есть), перенесенные травмы? | Да | Нет |
Проходили ли Вы следующие обследования, если Да, уточните подробности
| Делали ли Вам рентгеновские снимки, ЭКГ и другие исследования, включая анализ на ВИЧ, операции? | Да | Нет |
| Проходили ли Вы стационарное лечение? | Да | Нет |
| Получали ли Вы болеутоляющие, успокоительные средства, транквилизаторы, наркотики с целью лечения или по другой причине? Какие медикаменты Вы потребляете регулярно | Да | Нет |
| Обращались ли Вы к врачам (вызов скорой, иные услуги медицинского характера) за последние 5 лет? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии) | Да | Нет |
ЕСЛИ ОТВЕТ НА КАКОЙ-ЛИБО ИЗ ВОПРОСОВ “ДА”, ТО УКАЖИТЕ ПОДРОБНОСТИ в ТАБЛИЦЕ
| № вопроса | Симптомы заболевания, назначенное лечение, обследование, | Дата появления первых симптомов (месяц, год | Имя и адрес лечащего врача или больницы, где Вы проходили лечение | Когда последний раз наблюдались подобные симптомы (месяц, год) |
| Причины и вид обследования, анализа или симптомы болезни | Результаты анализа, обследования | Дата обследования | Имя и адрес лечащего врача или больницы, где Вы проходили лечение | |
О СЕМЬЕ. Если Вы не имеете информации о родителях, укажите “НЕ ИМЕЮ ИНФОРМАЦИИ”
| Возраст, если живы | Если живы, кратко опишите состояние здоровья, если оно плохое, укажите причины этого | Возраст, в котором умерли | Если умерли от болезни, сообщите причину смерти | |
| ОТЕЦ | ||||
| МАТЬ | ||||
| БРАТЬЯ | ||||
| СЕСТРЫ |
Какие из Ваших ближайших родственников имеют диабет, болезни сердца, повышенное артериальное давление, психические заболевания или иные наследственные заболевания (Если таковых не имеется, укажите “НЕ ИМЕЮ”)...
| Имеете ли Вы полисы страхования жизни или здоровья? (Укажите на какие суммы и сроки Вы застрахованы?) | Да | Нет |
| Заявление на страхование Вашей жизни когда-нибудь отклонялось какой-либо страховой компанией? Если “Да”, укажите когда, какой страховой компанией и по какой причине. | Да | Нет |
| Связана ли Ваша профессиональная или иная деятельность с определенными опасностями (радиоактивное воздействие, работа с взрывоопасными веществами, пребывание в опасных зонах, «горячих точках», командировки и т.д.? | Да | Нет |
| Занимаетесь ли Вы опасными видами спорта (боевые искусства, альпинизм, погружение с аквалангом, дельтапланеризм, прыжки с парашютом, горные лыжи, участие в любых соревнованиях (уточните в каких), полеты на планере и самолете и т.д.)? | Да | Нет |
Дополнительная информация по ранее обозначенным вопросам ____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я заявляю, что представленный выше Отчет является исчерпывающим и верным, и я понимаю, что сообщенная информация может иметь решающее значение при заключении договора страхования и при осуществлении страховых выплат.
На основании ФЗ РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» разрешаю лечебному учреждению или врачу и любому другому учреждению, предприятию, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, сообщить эту информацию в страховую компанию СПАО «РЕСО-Гарантия», Страховщику даю разрешение запрашивать и получать медицинские сведения по фактам моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозах, и иные сведения, составляющие врачебную тайну.
Я предоставляю страховой компании СПАО «РЕСО-Гарантия» право произвести индивидуальную оценку риска, и, в случае необходимости, предложить мне: изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку); предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование.
Я обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, могущих существенно повлиять на условия страхования, сообщить в СПАО «РЕСО-Гарантия».в предусмотренные Правилами страхования сроки.
- даю согласие СПАО «РЕСО-Гарантия». (далее - Страховщик), в том числе работникам и представителям Страховщика, на обработку моих персональных данных (далее – ПД) в целях заключения Договора комплексного ипотечного страхования (далее Договор), осуществления страхования, в т.ч. в целях урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства РФ. Страховщик может осуществлять обработку моих ПД в течение действия Договора страхования, а также в течение 25 лет после прекращения его действия.
- Мои ПД, в том числе специальные ПД, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные и/или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/регистрации, телефоны, данные о доходах, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения.
- Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими ПД, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои ПД посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных, в том числе с целью оповещения меня об услугах и предложениях (акциях) Страховщика.
- Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои ПД, в том числе специальные ПД, в медицинские учреждения и перестраховщикам с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и получать от этих учреждений данные обо мне. Передача моих ПД иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
- Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно. Я знаю, что имею право в любой момент отозвать его посредством направления Страховщику письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления.
Заявитель принимает на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных Застрахованным выше.
Заявителю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования, и что в пределах данного Договора
он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.
| дата | Застрахованный _________________________ (подпись) |
 |