Для семинарского занятия №9

1. Тема занятия:

Ошибки (технические, клинические) и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами, облицованными керамикой или композитом. Методы профилактики.

2. Цель занятия:

Изучить ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами, облицованными керамикой или композитом, и методы их профилактики.

Студент должен знать:

1. последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами.

2. ошибки на лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций.

Студент должен уметь:

1. выявлять врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов.

Студент должен ознакомиться:

1. с тактикой врача при сколах керамической облицовки.

1. с причинами функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов при пользовании металлокерамическими зубными протезами.

3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):

4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Каковы последствия при чрезмерном препарировании опорных зубов?

2. Необходимо ли депульпировать все опорные зубы при изготовлении металлокерамических протезов?

3. Каковы последствия при травмировании тканей краевого пародонта во время препарирования опорных зубов?

4. Каковы последствия недостаточного препарирования опорных зубов?

5. Какова минимальная толщина межокклюзионного разобщения опорных зубов во время препарирования?

6. Для каких целей проводится механохимическая ретракция десны?

7. Как уточняются границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне?

8. Каковы последствия плотного прилегания металлического каркаса к слизистой оболочке десны?

5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Каковы последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами?

2. Врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов.

3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций.

4. Тактика врача при сколах керамической облицовки.

5. Причины функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов при пользовании металлокерамическими зубными протезами.

6. Причины расцементировки металлокерамических протезов.

6. Краткое содержание занятия:

Металлокерамические конструкции в настоящее время являются наиболее совершенным видом несъемных протезов. Однако процесс изготовления металлокерамических протезов довольно сложен и требует особой подготовки специалистов. Число осложнений при применении металлокерамических протезов довольно высоко и составляет, по данным литературы, до 11%.

Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических протезов и после укрепления их, следует разделять на три группы:

1) неправильное планирование ортопедического лечения:

2) врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов:

3) ошибки на лабораторных этапах изготовления.

Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамических протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести тщательное обследование. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и оценки их соотношений в центральной, передних и боковых окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков заболеваний пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы пациентам с хроническим верхушечным периодонтитом или не запломбированным до верхушки корня каналом. Функциональная дополнительная нагрузка этих зубов мостовидным протезом усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты.

При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планировании ортопедического лечения. В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также скол фарфоровой облицовки протезов. При лечении пациентов с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамических протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:

- уровень расположения края опорных коронок;

- применение "гирлянды";

- форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);

- вид сплава для цельнолитого каркаса и др.

На клинических этапах изготовления металлокерамических протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям. Необходимость значительного сошлифовывания (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных чубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать зоны безопасности твердых тканей чубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, алмазные абразивы и др.). Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые будут покрыты металлокерамическими протезами, является крайностью. Определение показаний к депульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях.

Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных чубов. Для исключения или уменьшения риска повреждений тканей пародонта опорные чубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.

Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа края металлокерамических коронок нужно доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Довольно часто врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных чубов. Такая ошибка чревата расцементировкой металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы. Поэтому при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° - в зависимости от количества опорных зубов, высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного зуба, тем больше должен быть угол и наоборот.

Нередко встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов. При чрезмерном укорочении опорного зуба резко возрастает опасность перегрева пульпы (травматический пульпит), кроме того, это является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза, и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.

Грубой ошибкой является препарирование чубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности соответствующих стенок опорных зубов. В таких случаях металлокерамический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы.

Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двухслойных оттисков и после этого. Недопустимо при получении двухслойных оттисков использование некачественных и несоответствующих назначению материалов. Для получения двухслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям. При получении двухслойного оттиска следует проводить ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта, то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу. После препарирования зубов и получения оттисков опорные чубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для чубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарируемых зубов.

При проведении припасовки цельнолитого каркаса следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок, его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный пришеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах 0.4-0.1 мм. В противном случае не будет достаточного места для нанесения фарфорового покрытия, а при неполноценном нанесении всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям.

На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент - тщательная выверка окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в соотношении зубных рядов в центральной окклюзии, но и в трансверзальной и сагиттальной окклюзиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровом облицовки, особенно у пациентов, имеющих относительные противопоказания (бруксизм и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза:

Перед фиксацией необходимо осмотреть протез и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, шероховатые участки на поверхности недопустимы.

Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протечного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости проводят лечебные мероприятия и лабораторную коррекцию. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протечного поля.

После укрепления металлокерамических протезов на постоянный цемент все пациенты должны быть поставлены на диспансерное наблюдение, особенно лица, имевшие относительные противопоказания. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлокерамической конструкции.

Довольно часто после фиксация на цемент металлокерамической конструкции встречается скол фарфоровой облицовки. Если была нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовый слой фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или недели. Но если скол произошел через несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или функциональной чрезмерной нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время зарубежными фирмами созданы реставрационные материалы, позволяющие восполнить в полости рта дефект на участке откола фарфоровой облицовки.

Ошибки на этапах лабораторной технологии могут встречаться в процессе моделирования и отливки каркаса, а также на этапах обжига фарфоровых масс.

В клинике при припасовке цельнолитого каркаса и несоответствии его тканям протечного поля это может быть связано с ошибками на этапах лабораторной технологии:

1) поздняя или слишком ранняя отливка модели по полученному оттиску;

2) неправильное нанесение компенсационного лака;

3) неправильное моделирование воскового каркаса;

4) неправильное установление литниковой системы;

5) деформация каркаса при снятии с модели или паковке.

Один из важных этапов изготовления металлокерамических протезов - получение оксидной пленки и удаление шлаков с поверхности металла Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить наиболее часто встречающееся осложнение - скол фарфоровой облицовки. При нанесении фарфоровой облицовки толщиной более 1.9 мм в межокклюзионном пространстве приводит к сколу. Поэтому при препарировании опорных зубов следует сошлифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества металлокерамической конструкции.

На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями и использованием красителей.

Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов число осложнений будет минимальным.

8. Задание на дом:

1. Каковы последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами.

2. Проработать литературу по темам 9-10.

9. Литература:

1. Гаврилов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология

2. Абаиаров Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с

3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.

4. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.

5. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии.