1. Тема занятия:
Классификация дефектов зубных рядов (по Кеннеди). Обследование больного с частичной потерей зубов. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд). Определение понятий «переходная складка», «подвижность», «податливость» слизистой оболочки полости рта. Болевая чувствительность, методика определения. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Виды съемных протезов (пластиночные, бюгельные, съемные мостовидные).
2. Цель занятия:
Освоить методику обследования больных с потерей зубов.
Заполнить истории болезни.
Изучить клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа.
Студент должен знать:
1. Функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.
2. Зоны податливости по Люнду.
Студент должен уметь:
1. Определять болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.
Студент должен ознакомиться:
1. С клиническими и функциональными методами оценки тканей протезного ложа.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
| Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
| 1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
| 2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
| 3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
| 4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
| 5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
| 6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Обследование больного.
2. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд).
3. Определения понятий "переходная складка", "податливость" и "подвижность" слизистой оболочки полости рта.
4. Болевая чувствительность, методика определения.
5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению.
6. Виды съемных протезов, применяемых при частичной потере зубов.
7. Снятие слепков у пациентов с частичным отсутствием зубов.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. К какому классу по Кеннеди относится односторонний концевой дефект?
2. Каким аппаратом определяется болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа?
3. Назовите функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.
4. Как называется способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении?
5. Назовите зоны податливости по Люнду.
6. Краткое содержание занятия:
Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводится по схеме: 1) жалобы; 2) анамнез; 3) клиническое обследование: 4) специальное обследование.
Цель обследования заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении характера, морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы
Клиническое обследование проводится по схеме, что определяет сущность заполнения истории болезни
При первом знакомстве врачу следует подробно ознакомиться с жалобами. Собирая анамнез, необходимо узнать причину потери зубов, давность их удаления. Следует установить, пользовался ли больной съемными протезами. Если пользовался, то следует выяснить следующее: длительность пользования протезами, конструктивные особенности протезов: субъективная оценка протезов больным с точки зрения эффективности жевания и речи и в связи с эстетическими требованиями. Во время беседы врач оценивает степень изменений конфигурации лица в связи с потерей зубов.
В результате обследования врач должен получить общее представление о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы.
Осмотр и пальпация позволяют определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и отдельных его участков, степень активности, тонус мышц и уровень их прикрепления, что учитывается в последующем при выборе оттискного (слепочного) материала и метода получения оттиска (слепка).
При обследовании оставшихся зубов обращают внимание на устойчивость, соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных их частей, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионных кривых.
Далее оценивается вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.
Рентгенография в ортопедической стоматологии позволяет осуществить объективный контроль изменений в пародонте, получить представление о степени атрофии костных лунок зубов, о форме, длине и качестве пломбирования корневых каналов, наличии воспалительных изменений в периодонте.
Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму: этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая единство, целостность организма, в диагнозе необходимо указывать и сопутствующие заболевания общего характера.
В ортопедической стоматологии диагноз носит описательный этиопатогенетический характер. Например:
1. Морфологическая часть
(основное заболевание): частичная потеря зубов. Класс по Кеннеди: I класс.
2. Функциональная часть
(потеря жевательной эффективности): 45%.
3. Осложнения: вторичная деформация; снижение высоты нижнего отдела лица.
4. Сопутствующие заболевания: кариес 3|, сахарный диабет.
Хорошая диагностика возможна тогда, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе, клинике и патологической анатомии заболевания.
Слизистая оболочка полости рта условно делится на подвижную, находясь в зависимости от связи ее с мускулатурой (покрывает щеки, губы, дно полости рта), и податливую (альвеолярный отросток, твердое небо). В тех местах, где хорошо развит подслизистый слой, имеется жировая ткань или расположены железы и в основе отсутствуют мышцы, слизистая оболочка является малоподвижной, но податливой при надавливании. Переход подвижной слизистой в податливую с альвеолярного отростка на губы, щеки, дно полости рта называется переходной складкой, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта.
Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, в зависимости от которой Люнд выделил 4 зоны:
1) медиальная фиброзная зона - область сагиттального небного шва, слизистая прикреплена к периосту:
2) периферическая фиброзная зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона имеют слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимальную податливость;
3) жировая зона - передняя часть твердого неба покрыта слизистой, которая имеет жировой подслизистый слой и отличается средней податливостью:
4) железистая зона - задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости.
Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделяет 4 класса:
I - плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;
II - плотная, но истонченная слизистая, подслизистый слой атрофирован;
III - разрыхленная слизистая;
IV - истонченная слизистая с подвижными складками, так называемый "болтающийся" гребень.
Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта производят эстезиометром в следующей последовательности. Выводной рычаг эстезиометра вводится в полость рта больного: съемным щупом производится нажатие на слизистую оболочку. При перемещении выводного рычага отклоняется стрелка прибора, показывающая давление, производимое на слизистую оболочку.
Болевая чувствительность слизистой в различных зонах отличается. Порог болевой чувствительности (ПБЧ) определяется в передней, средней и задней зонах в области свода твердого неба. При дефектах зубного ряда исследуют зоны на верхней и нижней челюстях по гребню альвеолярного отростка, с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных отростков.
Знание ПБЧ имеет значение при изготовлении пластиночных протезов для профилактики и лечения возможных осложнений при давлении базисов протезов на подлежащие ткани.
Слизистая оболочка челюстей с вестибулярной стороны более чувствительна к боли, чем с оральной стороны. Наибольшая ее чувствительность в области боковых резцов нижней челюсти с вестибулярной стороны, наименьшая - в области первых верхних моляров с оральной стороны.
При дефектах зубных рядов уровень болевой чувствительности слизистой оболочки, особенно гребня альвеолярного отростка, снижается. Наложение протеза также влияет на этот уровень: в первый день наблюдается повышение его, через 20-45 дней - снижение и приближение к исходному (до наложения протеза).
Если порог болевой чувствительности понижен, то показаны протезы облегченной конструкции или с двухслойными базисами.
Специальная подготовка перед ортопедическим лечением при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом лечения, составленным для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий.
К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.
Хирургическая специальная подготовка перед ортопедическим лечением пластиночными протезами заключается в следующем:
1) удаление экзостозов (костных образований на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, остроконечных гребней). На верхней челюсти они располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней - с язычной стороны в области премоляров. Экзостозы покрыты истонченной, легко ранимой слизистой оболочкой, они мешают наложению протеза;
2) удаление "болтающегося" гребня слизистой оболочки. Как правило, альвеолярный отросток покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, плотно связанной с надкостницей. Однако при быстрой атрофии альвеолярного отростка на его поверхности образуется избыток ткани в виде "гребня" слизистой оболочки, под эпителием которого находится хорошо развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань;
3) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, несущие определенную функцию (они ограничивают размах движений губ, щек). Положение их определено. Второй вид тяжей - это рубцы различной формы и величины, возникающие после ожогов, операций, некрозов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой при протезировании съемными протезами. Удаление рубцовых тяжей возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом;
4) пластика альвеолярного гребня;
5) углубление преддверия полости рта;
6) имплантация;
7) иссечение новообразований.