Лекция № 5
1. Определение понятия “Роды”.
Роды -физиологический процесс, при котором из полости матки, через естественные родовые пути, происходит изгнание плода. Родовой процесс представляет собой взаимодействие 3-х компонентов:
1. изгоняющие родовые силы;
2. родовой канал;
3. плод, как объект родов.
Роды в 40 недель беременности (280дней)- называются срочными (в срок).
2. Причины наступления родов.
1. Зрелость плода – импульсы в гипофиз и гипоталамус – в ответ накопление в крови окситоцинподобных веществ.
2.Старение плаценты – в крови снижается уровень прогестерона, а следовательно повышается уровень эстрогенов.
3. Изменяется соотношение плода и околоплодных вод - плод изнутри стимулирует матку при шевелениях.
3. Предвестники родов.
Предвестники родов появляются за 2-3 недели до родов.
1. дно матки опускается на 2см. ниже мечевидного отростка- субъективно- женщине “стало легче дышать”, объективно- головка плода прижимается ко входу в малый таз.
2. Ложные схватки- схватки не ведущие к структурным изменениям в шейке матки- субъективно женщина ощущает тянущие боли внизу живота и пояснице.
3. Женщина чаще мочится.
4. Изменяется форма пупка- он становится выпуклым.
5. В день родов из влагалища выделяется слизистая пробка- отходит цервикальная слизь.
4. Родовые изгоняющие силы.
1. Схватки- рефлекторное сокращение мышц матки. Женщина не может их контролировать.
2. Потуги – рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна, и частично нижних конечностей. Женщина полностью контролировать их не может, но может усилить или ослабить их. Потуги возникают при раздражении нервных окончаний мышц тазового дна головкой ребенка.
Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода через родовой канал. Чем сильнее схватки и потуги, тем быстрее роды.
5. Клиническое течение родов.
Началом родов считают появление регулярных нарастающих по силе и частоте схваток, благодаря которым происходят структурные изменения в шейке матки. С момента их появления и до конца родов женщина называется роженицей.
Различают 3 периода родов:
1период- период раскрытия шейки матки – его начало совпадает с началом родов и появления регулярных схваток. В шейке матки происходят структурные изменения-
1. укорочение;
2. сглаживание;
3. постепенное раскрытие внутреннего и наружного зева -у первородящих женщин и одновременное раскрытие внутреннего и наружного зева – у повторнородящих.
Заканчивается этот период полным раскрытием маточного зева и излитием передних околоплодных вод. Передние околоплодные воды образуются ниже пояса соприкосновения головки плода с костным кольцом таза.
Действующие силы 1-го периода-схватки и гидравлическое давление плодного пузыря.
Продолжительность 1-го периода: у первородящих- 10-18 часов, у повторнородящих- 8-12 часов.
2 период – период изгнания – время от полного раскрытия шейки матки и отхождения передних околоплодных вод до рождения плода.
После отхождения передних околоплодных вод, схватки ненадолго прекращаются. Мускулатура матки сокращается и плотнее обхватывает плод. Через 15 сек. Схватки вновь возобнавляются. Их сила постепенно нарастает, паузы становятся короче. Головка плода опускается в полость малого таза, давит на нервные окончания тазового дна, задней стенки влагалища и прямую кишку, вызывая рефлекторные сокращения мышц тазового дна, брюшного пресса, диафрагмы (появляются потуги). Под действием потуг, головка продвигаясь по родовому каналу, раскрывает половую щель и на высоте схватки показывается из нее. Как только схватка заканчивается –головка уходит (происходит врезывание головки). При последующих схватках и потугах головка проходит через вульварное кольцо и уже не исчезает между схватками (головка прорезалась). Затем в одну-две ближайшие схватки, усиленные потугой происходит рождение головки. После рождения головки наступает кратковременный перерыв, а затем, рождение плечиков и всего туловища – плод стал называться новорожденным. Одновременно с рождением туловища происходит излитие задних околоплодных вод.
Действующие силы 2-го периода родов- схватки и потуги.
Длительность у первородящих- 1-2 часа, у повторнородящих- 10-15 мин.
3 период – последовый. Начинается с момента рождения плода и излития задних околоплодных вод и заканчивается рождением последа.
Послед состоит изоболочек плода, плаценты и пуповины.
В течение последового периода различают 3 фазы:
1. фаза покоя- зависит от сократительной способности матки.
2. Фаза отделения плаценты – наступает с момента возобновления схваток. От продолжительности этой фазы зависит кровопотеря в родах. Отделение плаценты может быть краевым (с края плаценты) – кровотечение начинается сразу и центральным - образуется ретроплацентарная гематома, наружное кровотечение будет только после отделения всей плаценты.
3. Фаза – рождение (или выделение) последа.
Действующие силы - последовые схватки.
Продолжительность последового периода 5-15мин. Максимум до 30 минут. Последовый период ведут активно-выжидательно (до 30 минут выжидают рождения последа, но в это же время проверяют, отделилась плацента или нет).
Признаки отделения плаценты:
1. Признак Довженко – при глубоком вдохе отрезо пуповины не втягивается в половую щель.
2. Признак Шредера – при отделившейся плаценте, матка вытягивается в длину и отклоняется вправо.
3. Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном, отрезок пуповины не втягивается в половую щель.
4. Признак Альфельда – лигатура или зажим, наложенный на пуповину у вульварного кольца опускается на 6-8см.
Плаценту осматривают- цела ли материнская поверхность и нет ли оборванных сосудов к добавочным долям на плодовой поверхности.
Измеряют кровопотерю в родах – в мерный сосуд сливают кровь, излившуюся в судно, которое подкладывают под таз женщине в начале третьего периода. Пеленки, пропитавшиеся кровью, взвешивают. Вычтя из полученного веса вес сухих пеленок, вычисляют фактическую кровопотерю. Предполагаемую физиологическую кровопотерю вычисляют по формуле- 0,5% от массы тела женщины. В среднем физиологическая кровопотеря в родах составляет 250мл., пограничная – 400мл.
Если роды были дома они называются “домашними”, если в дороге –“дорожными”. Но если роды начались дома или в дороге, а закончились (т.е послед родился) в больнице, то роды считаются больничными. Во 2 и 3 периоде родов женщина не транспортабельна.
6. Определение понятия “Послеродовый период”.
Послеродовый период – это время после рождения плода и до исчезновения изменений в организме женщины, связанных с беременностью и родами. Женщина после родов называется – родильница.
Продолжительность послеродового периода – 6-8 недель. В течение послеродового периода различают ранний и поздний послеродовый период. Ранний послеродовый период – это первые 4 часа после родов, из которых, первые 2часа, женщина находится в родильном зале, т.к. в это время возможно кровотечение.
Поздний послеродовый период- это время от 4 часов до 6-8 недель после родов. В этот период возможно инфицирование.
7. Изменения в организме женщины после родов.
Изменения в матке – инволюция (обратное развитие). Длина послеродовой матки- 15см., вес 1кг.. При пальпации через переднюю брюшную стенку, дно матки находится на уровне пупка, или на 1см. ниже пупка. С каждым последующим днем ВДМ снижается на 2см...
На 3-тий день после родов дно матки находится на 4см ниже пупка.
На 5-й день ВДМ на середине между пупком и лоном.
На 9-10 день ВДМ находится на уровне лона.
Внутренняя поверхность матки, сразу после родов, представляет собой обширную раневую поверхность в месте прикрепления к ней плаценты.
Полное восстановление слизистой матки – происходит к 20 дню.
Процесс формирования шейки матки и ее канала происходит в течение
2-3 недель. Внутреннй зев закрывается на 7-10 день, наружный- на 20-21 день.
Лохии (послеродовые выделения)- отделяемое из заживающей поверхности матки. В первые 2-4 дня выделения кровянистые, в большом количестве, иногда со згустками.
На 4- 5 день выделения серозно-кровянистые, умеренные.
На 6-7 день – сукровичные скудные.
На 8 день – серозные скудные.
О качестве лохий судят по: количеству, цвету и запаху(в норме кисловатый).
В послеродовом периоде на 6-7 день исчезает отечность промежности, заживают трещины и ссадины, полностью восстанавливается тонус мышц промежности.
В послеродовом периоде восстанавливается длина маточных труб, связок яичников. В яичниках восстанавливается созревание фолликулов, начинается овуляция.
Молочные железы – к началу родов разрастается эпителицй молочных желез, продуцируя молозиво, которое выделяется из соска при надавливании на околососковый кружок. Молозиво же выделяется первые 2-3 дня после родов. с 3-4 дня начинает выделяться молоко (лактация). Появление молока сопровождается чувством напряжения, покалывания, тяжести в молочных железах, которое облегчается актом сосания и сцеживанием. Иногда наблюдается резкое нагрубание молочных желез. Они становятся более плотными, болезненными, может наблюдаться повышение температуры до 37,5*С. Молоко более жидкое, чем молозиво. Оно представляет собой взвесь мельчайших капелек жира в сыворотке. В нем содержится: 87-88% воды;
1,5-2%- белка; 3,5-4%- жира; 6-7%- сахара; 0,2 %- солей.
Процесс образования молока контролируется ЦНС и лактогенным гормоном гипофиза – пролактином.
При нормальном течении послеродового периода общее самочуствие родильниц не страдает, однако в 1-е часы после родов может отмечатся общая слабость вследствии затраты энергии и сил во время родов. в первые 2-3 дня могут отмечаться схваткообразные неинтенсивные боли внизу живота, в области промежности и икроножных мышц.
Пульс в первые дни – 60-64 уд. в мин., затем восстанавливается –68-72 уд. в минуту. Артериальное давление сразу после родов несколько пониженно, затем нормализуется. Отмечается повушение аппетита и повышенная потливость. Нарушаются функции мочевого пузыря (отсутсвие позывов на мочеиспускание и задержка мочеиспускания) и прямой кишки(запоры, реже- жидкий стул, геморрой).