Умственное развитие соответствует норме, сон плохой (пресомническая бессонница); настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Гордона, Шефера отрицательные. Ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные. Проба Ромберга: легкая неустойчивость с закрытыми глазами, покачивание в передне-заднем напрвлении. Пальце-носовая проба: мимопопадания нет. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. Нарушения высших мозговых функций (апраксия, аграфия, афазия, агнозии) не выявлены.
VIII. Предварительный диагноз и его обоснование
ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата.
Диагноз выставлен на основании
- жалоб (слабость, утомляемость, потливость, ощущение распирания головы, тяжесть в голове, боли в коленных суставах, ломота в мышцах, повышенное АД (max до 210/110 мм рт. ст.)
- анамнеза данного заболевания (характерная цикличность в развитии заболевания: постепенное начало, ухудшение общего состояния),
- эпидемиологического анамнеза (укус иксодового клеща 6.05.2003)
- данных объективного обследования – легкая припухлость и болезненность коленных суставов.
IX. План лабораторных исследований
1. Выявление антител к боррелиям в сыворотке крови при помощи РНИФ, ИФА с АГ боррелий и ПЦР.
2. ОАК. Назначаем для выявления симптомов, характерных для бактериального поражения, то есть лейкоцитоз, повышение СОЭ.
3. ОАМ.
4. биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, общий белок крови, глюкоза, креатинин,). На СРБ, ревматоидный фактор, антистрептолизин О – для дифференциального диагноза в отношении ревматизма, а также ревматоидного артрита.
5. Коагулограмма (нас интересует ПТИ для определения сохранности белоксинтезирующей функции печени)
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Рентгенологическое исследование коленных суставов.
8. Реакция Вассермана
X. Лабораторные данные
отсутствуют
XI. ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
| Дата | t°, пульс, АД | Течение заболевания |
| 20.10 | t° 36,7; пульс 88 уд/мин, АД 160/110 мм. рт. ст. | Знакомство с пациентом, первичный сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического. Жалобы на слабость, утомляемость, потливость, ощущение распирания головы, тяжесть в голове, боли в коленных суставах, ломоту в мышцах, повышенное АД (max до 210/110 мм рт. ст.). Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледноватые. Болезненность в коленных суставах. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. По другим системам органов без выраженных изменений. Назначенное лечение: диета, палатный режим. Цефтриаксон - в/в 2,0 1 р/д на протяжении 10 - 14 дней. Хилак форте по 10 кап 3р/д; Мезим форте 1др 3р/д; Феназепам 0,01 на ночь; Супрастин 0,001 2р/д; Рибоксин 0,2 3р/д |
| 22.10 | t° 36,6; пульс 58 уд/мин, АД 160/95 мм. рт. ст. | Самочувствие значительно не изменилось. Жалобы на вялость, разбитость, ощущение распирания головы, боли в коленных суставах, сон плохой. Объективно: состояние близкое к удовлетворительному. По системам органов без динамики. |
| 24.10 | t° 36,7; пульс 64 уд/мин, АД 160/100 мм. рт. ст. | Самочувствие значительно не изменилось. Жалобы на вялость, разбитость, ощущение распирания головы, боли в коленных суставах, плохой сон. Объективно: состояние близкое к удовлетворительному. По системам органов без динамики |
XII. План лечения и его обоснование
Лечебный режим должен быть палатным. Необходимо обеспечить 8-9 часовой сон, спокойную обстановку, исключить стрессовые ситуации.
Ведение в пищевой рацион витаминов групп В, С, Е способствует купированию перекисного окисления липидов и тканевой гипоксии.
В качестве естественных иммуномодуляторов можно применять натуральные продукты, содержащие аскорбиновую кислоту (лимон, киви).
Медикаментозная терапия: необходимо придерживаться принципа минимума лекарственных средств.
Этиотропная терапия
Цефтриаксон – в/м или в/в 2,0 1 раз в день на протяжении 10 - 14 дней.
Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную концентрацию антибиотика в организме больного. При развитии рецидивов длительность этиотропной терапии должна быть увеличена вдвое.
Патогенетическая терапия
1. Рибоксин – по 1 табл 3 р/д
Препарат улучшает синтез белка в тканях, в том числе гепатоцитов, способствует ликвидации гипоксии, улучшает все процессы обмена.
2. Десенсибилизирующая терапия – супрастин 0,001 2 р/д на протяжении всего курса лечения,
3. Поливитамины.
4. 0,9% раствор хлорида натрия не более 40 мл/кг массы тела в сутки. – для снижения интоксикации.