Прочие: паралич, инородные тела.

СИНДРОМ 5-ГО ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС)

Мочевая система -> цистит, пиелонефрит, атония и свищи мочевого пузыря.

Органы дыхания - бронхит, пневмония, плевриты, абсцессы легкого.

ССС- тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии.

Прочие: паралич, инородные тела.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: Острый аппендицит следует^ дифференцировать от следующих пяти групп заболеваний: 1) заболевания органов брюшной полости, 2) органов забрюшинного пространства, 3) органов грудной клетки, 4) инфекционных заболе­ваний, 5) болезней сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки от­личается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрез­вычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доскообразным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болез­ненностью, возникающей при пальпации живота, в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение пече­ночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина—Блюмберга при перфоративной язве хорошо оп­ределяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет особой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможности развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, плечевой пояс, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота в правом подреберье определяют болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга.

К тому же нередко удается пальпировать увеличенный напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой прак­тически невозможно отличить острый холецистит от острого аппен­дицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ трудно дифференцировать от острого аппендицита. При остром панкреатите рвота, как правило, многократ­ная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота Тем­пература тела остается нормальной. Для панкреатита характерно не­которое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентге­нологическом исследовании выявляют раздутую газом, паретичную поперечную ободочную кишку. Отсутствие боли при надавливании в левом реберно-позвоночном углу является характерным симптомом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить диагноз.

БОЛЕЗНЬ КРОНА И ВОСПАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ могут давать клиническую картину, сходную с таковой при остром аппендиците, поэтому дифференциальный диагноз этих заболеваний до опе­рации затруднен. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины забо­левания, то следует осмотреть участок подвздошной кишки на протя­жении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула подвздошной кишки.

Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать от острого аппендицита в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брю­шины выражены слабо.. При.пальпации живота определяют малобо­лезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы непроходимости кишечника — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета малинового желе).

Острый аднексит(сальпенгоофарит) может вызвать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в промежность или поясницу, повышение температуры тела. В анамнезе выявляют воспалительные заболевания женской половой сферы, на­рушение менструаций. При пальпации определяют болезненность в низу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако на­пряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важ­ное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и пальцевое исследование пря­мой кишки, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппен­дицит. При этом можно определить болезненность яичников и ма­точных труб, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов подтверждают диагноз острого аднексита.

ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ имеет ряд признаков, позволяющих_отличить её от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение ха­рактера последней менструации (количество излившейся крови, про­должительность менструации) кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу жи­вота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку; тошноты, рвоты, обморочного состояния; При пальпации определяют болезненность вни­зу живота,напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

"При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, сни­жение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота; в крови — снижение уровня гемоглобина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда нависание сводов влага­лища. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нави­сание ее передней стенки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника сопровождается клинической картиной, сходной с прервавшейся внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ приводит к развитию почечной колики, которую__часто приходится дифференцировать от острого аппендицита, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.Для почечной колики характерно появление очень интенсивных болей в поясничной области.иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра,учащенного мочеиспускания.

При физикальном обследовании больного можно выявить положительный сим­птом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В анализах мочи определяют неизмененные эритроциты

Для уточнения диагноза проводят хромоцистоскопию и блокаду Лорина—Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение не­скольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик или в круглую связку матки (блокада Лорина—Эпштейна) приводит к бы­строму купированию приступа почечной колики.

Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда клинически напоминает острый аппендицит. Возни­кает у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указание на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации жи­вота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тон­кой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,особенно у детей,т.к. иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные, указывают на прием недобро­качественной пищи. При пальпации живота не удается точно опре­делить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюш­ной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха) мо­гут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками ор­ганов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Небольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.

Лечение.

При операции рассекаем:

1. кожу;

2. подкожную клетчатку; 1. косой(т.Ланца);

3. поверхностную фасцию; 2. параректальный(т.Мак-Бур-

4. апоневроз наружной косой мышцы; нея)

5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная

6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.

7. поперечную фасцию;

8. предбрюшинную жировую клетчатку;

9. париетальную брюшину.

Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.

Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.

epigasfrica superficialis

pudenda exferna.

vasa epigasfrica inferior

vasa circumflexa ilium profunda.

 

Острый аппендицит подлежит хирургическому лечению. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в экстренной аппендэктомии.

При аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином Наркоз применяют у детей, у людей с лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может по­требоваться расширение операционного доступа.

Применяют косопеременный доступ в правой подвздошной области (разрез Мак-Бернея). При неуверенности в диагнозе отдают предпоч­тение параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию.

Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды его брыжейки, аппендикс перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость к малому тазу. Брюшную полость ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците в ней целесооб­разно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послео­перационном периоде.

При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно произвести ретроградное удаление аппендикса. Для этого его перевязывают у основания и пересекают. Культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.

Показаниями к оставлению тампона в брюшной полости при ап­пендэктомии являются неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии аппендикулярного абс­цесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консервативное лечение. В первые дни назначают постельный режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После норма­лизации температуры тела и исчезновения болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2—3 мес выпол­няют аппендэктомию для предотвращения рецидива заболевания.

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходимо при воз­никновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.

Лечение распространенного гнойного перитонита проводят по общим принципам лечения перитонита: устраняют его источник, проводят тщательный туалет и дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием.

Послеоперационные осложнения.

-формирование инфильтрата, ли­гатурных свищей

-нагноение операционных ран

-кровотечение из раны брюшной стенки.

-кровотечение в брюшную полость

-образуются инфильтраты и абсцессы в брюшной полости

-кишечные свищи

-развиваются кишечная непроходимость

-несостоятельность швов культи червеобразного отростка

-перитонит.