С пациенткой проведена беседа о необходимости регулярного амбулаторного наблюдения и лечения по месту жительства.
Рекомендовано:
1. Диета с ограничением приёма соли до 4г/сутки. Исключить жирную, горькую, сильносоленую пищу. Ограничить продукты с большим содержанием калия и фосфора (сухофрукты, бананы, виноград, копченая колбаса, рыбные консервы, молочные продукты и плавленый сыр);
2. Избегать переохлаждений и чрезмерных физических нагрузок.
3. Контроль массы тела, объема выпитой и выделенной жидкости; Междиализная прибавка в весе не более 2,0кг.
4. Контроль артериального давления, регулярно: Эксфорж 5/160мг по 1 табл утром; Физиотенз 2 р/с: 08.00 0,4мг, 20.00 0,2мг; Конкор 5мг по 1 таблетке в 14.00; Амлодипин 10мг по 1 табл в 18.00; длительно под контролем АД и пульса не менее 55 уд/мин (целевой уровень АД 120-130/80 мм рт.ст.).
5. Кардиомагнил 75 мг по 1 таблетке после ужина, постоянно;
6. Метипред 16мг по 1 табл утром, запивать молоком, в течение месяца, с последующим снижением на 4мг каждые 2 недели.
7. Детралекс 500мг по 1 табл 2 раза в сутки: обед, ужин во время еды 1 месяц.
8. Продолжить гемодиализную терапию по 4 часа 3 раза в неделю; С целью коррекции ренальной анемии Рекормон 2000МЕ по 2 шприц тюбика п/к 3 раза в неделю под контролем гемоглобина, сывороточного железа, ферритина в крови;
9. По месту жительства пройти уреазный тест на Хеликобактер пилори, при положительном результате получить эррадикационную терапию под контролем гастроэнтеролога.
10. Соблюдать рекомендации офтальмолога, кардиолога (выданы на руки).
11. Наблюдение кардиолога, нефролога, гастроэнтеролога, проктолога, гинеколога, офтальмолога, сосудистого хирурга по месту жительства.
Бөлім меңгерушісі (Заведующий отделением) Усманов А.Р.
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) Русинова Л.О.
«17» июля 2019 ж (г.)
Кажигалиева А.Л., 1942г.р.
25.06.19г. (16.40)
Осмотр пациентки в отделении совместно с заведующим Усмановым А.Р.
Жалобы при поступлении: на повышение АД до 200/120 мм рт.ст., через 2 часа после сеанса гемодиализа, головные боли, головокружения, боли в коленных суставах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания: Со слов пациентки страдает поликистозной болезнью почек с 2000г., когда стала отмечать повышение артериального давления до 150-170/90 мм рт.ст. Максимально АД повышалось до 200/120 мм рт.ст. Базисной терапии не придерживалась. На данный момент регулярно принимает Престариум 10 мг 2 р/с: утро, вечер, Конкор 5мг утром. В июне 2010г. в условиях ГКБ№7 была диагностирована терминальная стадия ХБП. С 05 июля 2011г. пациентке начаты сеансы программного гемодиализа. Регулярно получает стационарное лечение. Данное ухудшение состояния в течение месяца, когда у пациентки участились эпизоды повышения АД до 200/120 мм рт.ст., стали беспокоить головные боли, головокружения, наросла общая слабость. Так же пациентку беспокоят боли в коленных суставах при ходьбе. Пациентка госпитализирована в стационар для дополнительного обследования и коррекции лечения.
При поступлении:
Группа крови и резус-фактор от 02.02.19г.: 0 (I) первая, Rh (+) положительный.
Микрореакция №1343 от 26.01.19г.: отрицательно.
Общий анализ крови от 05.06.19г.: лейкоциты 7,2*10^3/мкл, эритроциты 3,39х1012/л, гемоглобин 106 г/л, гематокрит 26,6%, тромбоциты 349*10^3/мкл, СОЭ 66 мм/час.
Биохимический анализ крови от 02.05.19г.: альбумин 36,5 г/л,общий белок 84 г/л,мочевина 14,6/5,8 ммоль/л (до/после ГД), креатинин 586/214 мкмоль/л (до/после ГД), сывороточное железо 8,2 мкмоль/л, ферритин 420 нг/мл, фосфор 1,5 ммоль/л, общий кальций 2,24 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 138,2 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 04.04.19г.: АЛТ 10 Ед/л, АСТ 11 Ед/л, глюкоза 7,26 ммоль/л.
ИФА на вирусные гепатиты №РГ 362-К от 03.01.19г.: HbsАg отрицательно, Анти-HCV суммарныйотрицательно, Анти-НВсАg IgМ – отрицательно, Анти-НВсАg IgG – отрицательно, HbеАg отрицательно, Анти-HbеАg IgG – отрицательно.
ИФА на ВИЧ №РГ 362-К от 03.01.19г.: отрицательно.
Паратгормон от 01.04.19г.: 37 пг/мл.
Коагулограмма от 03.01.19г.: фибриноген 4,7 г/л, ТВ 16,4 сек, ПТВ 13,5 сек, ПТИ 96,2%, МНО 1,03, АЧТВ 42сек, РФМК отрицательно.
ФГ органов грудной клетки от 09.01.17г.: Хронический бронхит. Пневмофиброз. Аортокардиосклероз.
ЭКГ от 23.05.19г.: Ритм синусовый, нерегулярный с ЧСС 124-63 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Удлиненный интервал QТ. Вероятно, гипертрофия ЛЖ. Неполная блокада пучка Гиса. АВ блокада 1 степени.
ЭхоКГ от 19.10.18г.: Аорта, митральное и аортальное фиброзное кольцо, створки АК, МК уплотнены, кальцинированы. Начинающийся стеноз АК с недостаточностью 1 степени. Относительная недостаточность МК 1-2степени. Полости сердца – дилатация полости левого предсердия. Незначительная гипертрофия МЖП за счет базального сегмента. Систолическая функция хорошая (ФВ68%). Диастолическая дисфункция по 1 типу. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Доплер: регургитация на АК 1 степени, на МК 1-2 степени, на ТК 1 степени.
УЗИ щитовидной железы от 19.10.18г.: Диффузная гиперплазия щитовидной железы. Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Узлы обеих долей.
Маммография от 19.10.18г.: Инволютивный (жировой) тип молочных желез. Протоковые кальцинаты обеих молочных желез. Единичные кисты в левой молочной железе. Вl-RADS 3.
ФГДС от 19.10.18г.: К20.9 Эзофагит. Эрозивный эзофагит, степень А (LА). Хронический поверхностный атрофический гастробульбит.
КТ ОГК от 19.10.18г.: КТ признаки пост воспалительного пневмосклероза S5 сегмента средней доли правого легкого, а так же 5 язычкового сегмента верхней доли левого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. Остеопороз костных структур грудного отдела позвоночника.
КТ ОБП от 19.10.18г.: КТ признаки умеренных диффузных изменений паренхимы печени. Хронический калькулезный холецистит. Умеренная гипотрофия паренхимы обеих почек. Поликистоз обеих почек. МКБ – конкременты нижней группы чашечек обеих почек, коралловидные конкременты лоханок обеих почек. Остеопороз поясничного отдела позвоночника.
КТ ОМТ от 19.10.18г.: КТ признаки хронического цистита. Атеросклероз сосудов малого таза. Остеопороз костных структур костей таза.
МРТ головного мозга от 19.10.18г.: Лакунарные ликворные кисты постишемического генеза в проекции скорлуп, таламусов с обеих сторон, лучистого венца слева с явлениями микроангиопатии. Очаги глиоза в проекции среднего мозга, в субкортикальных отделах белого вещества обеих лобных и теменных долей головного мозга (Fazekas 2). МР-ангиографические признаки асимметрии позвоночных артерий и отсутствия визуализации обеих задних коммуникантных артерий.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Туберкулез, кож-вен. заболевания, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию отрицает. Вакцинирована от гепатита В в поликлинике по месту жительства (28.01; 25.02; 25.06.14г.). Многоузловой зоб с 2009г. Операции: разрыв кисты правого яичника 1998г.; формирование АВФ в нижней трети левого предплечья в 2011г. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: отрицает. Инвалид I группы.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Гемотрансфузии: отрицает.
Состояние (при поступлении): Состояние средней степени тяжести, за счет терминальной стадии поражения почек, осложнений и сопутствующей патологии. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6С. Кожные покровы бледноватой окраски, сухие. Периферических отеков нет. Масса тела 61 кг, рост 165 см. ИМТ 22,41 норма. Междиализная прибавка в весе до 2,0кг. Тургор кожи снижен. Костно-мышечная система: деформация пальцев кистей рук, при сгибании в коленных суставах отмечается ограничение движений и крепитация. Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Видимые слизистые не изменены. Носовое дыхание свободное. Слизистая ротовой полости и ротоглотки не изменена. Небные миндалины не увеличены, патологического налета на них нет. Язык чистый, влажный. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 уд/мин. АД на правой руке 120/80 мм рт.ст. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульс 76 в мин., одинаковый на обеих руках. На левом предплечье функционирующая артериовенозная фистула. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Олигурия до 500мл/сут.
На основании вышеуказанного был выставлен предварительный диагноз:
Основное заболевание: код по МКБ10 N18.0 Терминальная стадия поражения почек в исходе поликистозной болезни почек/МКБ. СКФ <15 мл/мин/1,73м2 по СКD-ЕРI.
Осложнения: Программный гемодиализ (05.07.11г.). Азотемия. Ренальная анемия легкой степени. Минерально-костные нарушения (гиперфосфатемия).
Фоновые заболевания: Поликистозная болезнь почек. Мочекаменная болезнь. Коралловидные конкременты обеих почек.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Ревматоидный артрит, активность 2. Остеоартроз коленных суставов. НФС1-2. Эрозивный эзофагит, степень А (LА). Хронический поверхностный атрофический гастробульбит. Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб. Эутиреоз. ОИ миопия слабой степени. Пресбиопия. ОИ Ангиопатия сосудов сетчатки.
План обследования:
Микрореакция №1308 от 26.06.19г.: отрицательно.
Общий анализ крови от 26.06.19г.: лейкоциты 6,6*10^3/мкл, лимфоциты 20%, моноциты 10%, эозинофилы 4%, п/я гранулоциты 3%, с/я гранулоциты 63%, эритроциты 3,1х1012/л, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 27,4%, тромбоциты 281*10^3/мкл, СОЭ 70 мм/час.
Биохимический анализ крови от 26.06.19г.: АЛТ 6,7 Ед/л, АСТ 12,0 Ед/л, общий билирубин 7,9 мкмоль/л, ГГТП 42,3 Ед/л, мочевина 8,0 ммоль/л, креатинин 370,4 мкмоль/л, альбумин 28,4 г/л, альфа амилаза 40,7 Ед/л, общий холестерин 3,8 ммоль/л, глюкоза 4,37 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, кальций общий 2,28 ммоль/л, кальций ионизированный 1,2 ммоль/л, натрий 133,8 ммоль/л. СРБ положительно.
Коагулограмма от 26.06.19г.: ПТВ 13,5 сек, ПТИ 96,2%, МНО 1,03.
Ревматоидный фактор суммарный от 26.06.19г.: 80,0 Ед/мл.
Гормоны щитовидной железы от 26.06.19г.: АТкПО 10,5 МЕ/мл, Т4 свободный 19,6 пмоль/л, ТТГ 2,8 мкМЕ/мл.
ЭКГ от 26.06.19г.: Ритм синусовый, регулярный с ЧСС 65 уд/мин. горизонтальное положение электрической оси сердца. Замедление внутрипредсердной проводимости. Признаки ГЛЖ. Изменения Т в нижних отведениях.
ЭхоКГ от 26.06.19г.: Аорта не расширена, кальциноз АО, митрального и аортального фиброзных колец, створок АК, МК. Стеноз АК 1 степени, мах градиент 29 мм рт.ст., средний градиент 14,98 мм рт.ст. Гипертрофия МЖП за счет базального сегмента. Дилатация левого предсердия. Недостаточность МК 1-2 степени. Глобальная сократительная способность миокарда удовлетворительная. ФВ по Симпсону 52%. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Доплер: регургитация на МК 2-3 степени, на ТК 1 степени, на ЛК 1 степени. Признаки умеренной легочной гипертензии. СДЛА 33 мм рт.ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ.
РГ ОГК от 26.06.19г.: Рентгенологические признаки хронического бронхита.
УЗИ органов брюшной полости от 26.06.19г.: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Конкремент в желчном пузыре. Признаки ХПН. Поликистоз обеих почек. Конкремент правой почки.
УЗИ щитовидной железы от 27.06.19г.: Множественные узловые образования обеих долей щитовидной железы.
Консультация офтальмолога от 26.06.19г.: Клинический диагноз:Н52.1 Миопия. ОИ миопия слабой степени. Пресбиопия. ОИ Ангиопатия сосудов сетчатки. Рекомендации даны.
Консультация эндокринолога от 28.06.19г.: Клинический диагноз:Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб. Эутиреоз. Рекомендации даны.
План лечения:
Режим III, диета №7.
Престанс 10/10мг по 1 табл утром №8.
Бисопролол 5 мг по 1 таблетке в 12.00 №8.
Кардиомагнил 75мг по 1 табл после ужина №8.
Милдронат 5,0 мл на 50,0 мл 0,9% физ р-ра в/в кап 1 раз в сутки №5.
Кавинтон 2,0 мл на 50,0 мл 0,9% физ р-ра в/в кап 1 раз в сутки №5.
Пирацетам 5,0 мл на 50,0 мл 0,9% физ р-ра в/в кап 1 раз в сутки
Врач Русинова Л.О.
23.02.18 г (11.00)
Температура тела 36,5 С
АД 130/80 мм рт.ст
ЧСС 74 в минуту
Пульс 74 в минуту
ЧДД 18 в минуту
На момент осмотра жалобы на одышку при физической нагрузке, умеренные боли в области сердца, общую слабость.
Гемодинамика стабильна на уровне 130-140/80-90 мм рт.ст.
Общее состояние средней степени тяжести, за счет ТХПН. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Периферических отеков нет.
Носовое дыхание свободное. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Язык обложен белым налетом. Аппетит не нарушен. Живот мягкий, безболезненный. При перкуссии печень у правого края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Олигурия.
Планируется дальнейшее стационарное лечение в условиях стационара
Лечение получает по листу назначения
Врач Русинова Л.О.